Примерная форма акта технической неисправности одометра (спидометра) (декабрь 2024)

Приложение N [значение]
к приказу о проведении проверки одометров
(спидометров) транспортных средств

[наименование, организационно- правовая форма юридического лица]

Утверждаю [должность, подпись, Ф. И. О. руководителя или иного должностного лица, утвердившего акт] [число, месяц, год] М. П.

Акт
технической неисправности одометра (спидометра)

[место подписания акта]

[число, месяц, год]

Комиссия по проверке одометров (спидометров), назначенная приказом [должность руководителя] N [значение] от [число, месяц, год], в составе:

председатель комиссии [должность, Ф. И. О.]

члены комиссии [должность, Ф. И. О.]

[должность, Ф. И. О.]

в присутствии [должность, Ф. И. О. работника, ответственного за эксплуатацию транспортного средства]

водителя - [Ф. И. О.]

составила настоящий акт о нижеследующем:

1. В ходе проведенных [число, месяц, год] осмотра и проверки одометрового (спидометрового) оборудования транспортных средств [наименование юридического лица] комиссией выявлено транспортное средство - [марка, модель, тип], государственный регистрационный знак [значение] с неисправным одометром (спидометром) с [целыми/поврежденными] пломбами с оттисками [вписать нужное].

2. На момент проверки показания одометра (спидометра) - [значение] км.

3. Одометр (спидометр) вышел из строя по причине: [указать установленную комиссией причину].

4. Выводы комиссии: одометр (спидометр) N [значение] подлежит [ремонту/замене].

Настоящий акт составлен в [указать количество] экземплярах.

Члены комиссии: [подпись, инициалы, фамилия]

[должность, подпись, инициалы, фамилия работника, ответственного за эксплуатацию транспортного средства]

водитель: [подпись, инициалы, фамилия]