Примерная форма отказа работника от постоянного (временного на срок более четырех месяцев) перевода на другую работу в соответствии с медицинским заключением (ноябрь 2024)

[должность, Ф. И. О. руководителя организации]

от [должность, Ф. И. О. работника]

Отказ работника от постоянного (временного на срок более четырех месяцев) перевода на другую работу в соответствии с медицинским заключением

В связи с [указать обстоятельства, причину] заявляю отказ от [постоянного/временного на срок более четырех месяцев] перевода на должность [указать наименование должности (специальности, профессии), разряд, класс (категория) квалификации] в соответствии с медицинским заключением N [значение] от [число, месяц, год], выданного [указать наименование специализированного органа] в порядке, установленном федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Мне разъяснено, что в соответствии со ст. 73 Трудового кодекса РФ в случае моего отказа от [постоянного/временного на срок более четырех месяцев] перевода на должность [указать наименование должности (специальности, профессии), разряд, класс (категория) квалификации] трудовой договор N [значение] от [число, месяц, год], заключенный между мной и [указать наименование юридического лица - работодателя] расторгается на основании п. 8 ч. 1 ст. 77 Трудового кодекса РФ.

[подпись, инициалы, фамилия работника]

[число, месяц, год]