Пути развития компьютеризированной системы эпидемиологического надзора за туберкулезом в России (Е.М. Белиловский, С.Е. Борисов, "Врач и информационные технологии", N 4, июль-август 2008 г.)

Пути развития компьютеризированной системы
эпидемиологического надзора за туберкулезом в России

1. Почему важен эпидемиологический надзор во фтизиатрии

Борьба с туберкулезом подразумевает целую систему организационных мероприятий, основными компонентами которой являются профилактика, выявление и диагностика, лечение и диспансерное наблюдение за больными и излеченными от туберкулеза. Для текущего контроля эффективности и качества противотуберкулезных мероприятий, их рационального планирования и распределения ресурсов необходимо развитие информационной составляющей, традиционно именуемой системами эпидемиологического надзора (ЭНС) или мониторинга.

2. Что было достигнуто в реализации систем
эпидемиологического надзора во фтизиатрии

Современный этап развития ЭНС связан с началом массового внедрения вычислительной техники в практику противотуберкулезной службы в 90-х годах, с появлением персональных компьютеров, приблизивших информационные системы к непосредственному исполнителю и статистику. В головном противотуберкулезном НИИ того времени - Российском НИИ фтизиопульмонологии (РНИИФП, с 1998 г. - НИИ фтизиопульмоногии ММА им. И.М. Сеченова) были разработаны основные принципы создания информационных и программных систем ЭНС для специализированных служб и создано базовое программное обеспечение в виде полицевых (персональных) и сводных (агрегированных, территориальных) регистров.

В 1997 г. Минздравмедпром РФ выпустил приказ N 193 от 03.07.1997, который оформил создание Государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза (ГСМТ) и центра мониторинга в РНИИФП, что придало проводимым работам статус государственной задачи.

Разработанные принципы создания ЭНС для противотуберкулезных учреждений неоднократно публиковались в различных изданиях [1]. Важнейшими из них являются следующие:

1) ЭНС для специализированной службы должна создаваться и развиваться как иерархическая многопрофильная система оперативного надзора.

2) ЭНС должны строиться на основе как государственной, так и региональной статистики, и персонифицированных баз данных (БД).

3) Важнейшим условием успешной реализации ЭНС является учет интересов не только федеральных центров мониторинга, но и всех звеньев системы. Только заинтересованность учреждения и субъекта РФ в практическом повседневном использовании собираемых данных способна обеспечить их необходимое качество. Однако создание программ, ориентированных по преимуществу на местные потребности и решение только локальных задач, препятствует их внедрению в других субъектах РФ.

4) ЭНС не должны строиться по принципу "электронных историй болезни". Доступность развитых программных средств управления БД и мощных ПК порождает иллюзию, что текущий непрерывный сбор всех доступных сведений о пациентах (результаты плановых и экстренных исследований, осмотры различных специалистов, лечебные мероприятия и т.п.) и создание на основе этого максимально "полных" БД может обеспечить генерацию любых отчетных форм, что, якобы, и обеспечит, в частности, надзорные и мониторинговые функции.

Не отрицая важности подобных систем для учета оказанных пациентам т.н. "медицинских услуг" и формальных проверок соблюдения "стандартов диагностики и лечения", что, безусловно, необходимо для развития экономических подходов страховой медицины и проч., мы считаем их принципиально не пригодными для обеспечения эпидемиологического надзора и/или мониторинговых функций. Это связано не только с огромными трудностями в обеспечении полноценного сбора данных в гигантской, распределенной между многими пользователями БД, но и с различиями в приложении интересов пользователей, построении "дерева решений", определении принципов построения учетных и отчетных форм, в процессе обучения персонала. Принципы эпидемиологического надзора требуют не столько постоянного текущего сбора данных, сколько четкой регистрации качественных изменений в состоянии каждого пациента в точно определенные моменты или промежутки времени. В общем случае это - выявление заболевания, установление диагноза и взятие на учет, определение опасности для окружающих (заразности), начало лечения и контрольные обследования, определение исхода заболевания. Выделение этих ключевых моментов или стадий позволяет проводить совокупный и сравнительный анализ данных ЭНС. Момент фиксации состояния пациента для дальнейшего совокупного анализа определяется, как правило, не автоматически, а врачом, ведущим больного. И в общем случае, только врач, а не заложенные в программу правила, может определить характеристику данного этапа или его исход.

5) Программное обеспечение для ЭНС, должно отвечать определенным техническим требованиям. Это (а) "дружественный интерфейс", позволяющий работать пользователям, не имеющим специального технического образования, (б) максимальная независимость программного продукта от изменения информационной структуры (вопросника, отчетных форм и списков), (в) соответствие информационной структуры создаваемых на СУБМД баз данных иерархической структуре системы мониторинга и (г) возможность программного соединения различных БД.

К настоящему времени, ЭНС во фтизиатрии распространены в более чем 80% территориях страны. По данным анкетирования, проведенного ФГУ "ЦНИИОИЗ" в конце 2007 г., системы, разработанные центром мониторинга РНИИФП и ООО ЦМИТ "ЛОГОС МИТ" в 90-х и начале 2000-х годов действуют сегодня в 52 субъектах Российской Федерации (138 программных установок).

Для развития и расширения сферы мониторируемых направлений противотуберкулезной работы приказом Минздравсоцразвития России N 143 от 02.03.2007 г. на базе ФГУ "ЦНИИОИЗ" создан новый "Федеральный центр мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской Федерации".

В настоящее время в развитии ЭНС в России ведущую роль играют несколько организаций, основными из которых являются ЦНИИОИЗ, НИИФП ММА им. И.М. Сеченова и федеральные профильные НИИ. Важным участником развития ЭНС в стране становится Офис ВОЗ в России (Программа ВОЗ по борьбе с туберкулезом в России).

Начиная с 1999 г. ВОЗ активно участвует в развитии ЭНС в России, в частности, в создании системы контроля лечения. В настоящее время ВОЗ заключил с ЦНИИОИЗ Меморандум о сотрудничестве в области контроля и мониторинга туберкулеза в Российской Федерации. Согласно этому документу, данная международная организация будет участвовать в "развитии аналитического звена в работе ГСМТ", оказывая техническую и экспертную поддержку. Помощь ВОЗ в развитии ГСМТ в РФ осуществляется по таким важным направлениям, как: а) соблюдение при совершенствовании информационных структур ЭНС международно-принятых определений, индикаторов и методов организации надзора (мониторинга), б) использование принципов доказательной медицины при организации и проведении в РФ прикладных исследований и анализа данных ЭНС. Оба этих пункта подразумевают участие ВОЗ в организации обучения организаторов-фтизиатров с участием как отечественных, так и зарубежных ведущих специалистов по эпидемиологии и биостатистике. Это позволит не только повысить качество и эффективность ГСМТ путем развития роли аналитического компонента в его работе, но и достаточно органично вписать российские системы ЭНС в международную систему надзора за ТБ.

3. Современные задачи развития систем эпидемиологического надзора

Основными задачами реализации компьютерных систем эпидемиологического мониторинга туберкулеза на современном этапе остаются:

- своевременный сбор достоверной информации по туберкулезу, основанный, прежде всего, на полицевых базах данных,

- адекватная обработка и анализ данных на региональном и федеральном уровнях, реализация принципов доказательной медицины.

Эти основные задачи определяют следующие приоритетные направления развития ЭНС:

- Развитие информационных структур, обеспечивающих возможность мониторирования недавно возникших проблем в отечественной фтизиатрии,

- Обеспечение качественного сбора данных за счет использования стандартных операционных процедур работы с учетно-отчетными формами и программным обеспечением (СОП)

- Эффективное использование аналитических возможностей систем мониторинга на всех уровнях принятия управленческих решений

- Перевод ЭНС на современное программное обеспечение.

Рассмотрим каждое из этих направлений.

Развитие информационных структур мониторинга идет по пути совершенствования учетных и отчетных форм, развития информационных систем ЭСН по существующим и новым направлениям мониторинга туберкулеза.

Так, например, в настоящее время возникла необходимость информационной поддержки таких новых важных проблем фтизиатрии, как:

- контроль взаимодействия пенитенциарной и гражданской систем,

- мониторинг сочетанной инфекции ВИЧ-ТБ,

- мониторинг выявления и лечения МЛУ туберкулеза.

Каждая из этих новых задач мониторинга требует изменения существующей и внедрения новой учетно-отчетной документации, что влечет за собой соответствующие изменения информационной структуры ЭНС.

Вторым важнейшим элементом успеха работы ЭНС является обеспечение качества вводимых в регистры данных. Для этого необходимо:

1. Обеспечение инструкциями по заполнению учетных форм. К сожалению, до сих пор Миниздравсоцразвития РФ и другие ответственные организации допускают выпуск учетных и отчетных форм с ограниченными и противоречивыми инструкциями по заполнению (например, форма 089/у-туб), либо вообще без таковых (например, формы 33 и 8). Достаточно упомянуть, что уже три года в стране действуют приказы, в которых имеются два различных определения рецидива туберкулеза, а определение впервые выявленного больного туберкулезом вообще отсутствует.

2. Организация постоянно действующей системы обучения по ведению и заполнению учетной документации для специалистов районного и субъектного уровней. Учетная документация во фтизиатрии достаточно сложна, а от качества ее заполнения существенно зависит качество данных, поступающих в БД, а значит, и собственно конечная эффективность работы всей ГСМТ. При этом противотуберкулезная служба имеет дело со значительной текучестью кадров, не говоря уж об упоминаемом ранее процессе постоянного совершенствования и изменения статистических форм. Поэтому без организации такой постоянной системы обучения качество заполнения форм будет тем узким горлышком, которое сведет на нет все остальные мероприятия по совершенствованию ЭСН.

3. Разработка и реализация стандартных операционных процедур (СОП) по ведению учетных форм на уровне субъекта РФ и вводу данных в компьютеризированные регистры. Это позволит максимально снизить влияние человеческого фактора на качество собираемых данных и стандартизировать контроль качества их сбора.

Особым направлением развития ЭНС является повышение эффективности использования отчетных и аналитических возможностей системы мониторинга . Наряду с формированием стандартных отчетов для вышестоящих учреждений важно, чтобы ЭНС также обеспечивала возможность проведения аналитической работы силами самих регионов с использованием принципов доказательной медицины.

Перенос аналитической работы исключительно на уровень центров мониторинга при сохранении за регионами только функции сбора информации приводит к низкой эффективности работы ГСМТ и невысокому качеству собираемых данных.

Развитие аналитического звена ЭНС требует выполнения следующих задач.

- Разработка и реализация СОП по обработке и первичному анализу данных регистров.

- Организация постоянно действующей системы обучения методам обработки и анализа данных для специалистов субъектного, межсубъектного и федерального уровней, включая обучение преподавателей в региональных профильных НИИ, и обучение вопросам использования специализированных программ статистической обработки информации и принципов доказательной медицины для специалистов, прежде всего, федерального уровня.

- Организация регулярных региональных научно-практических конференций по результатам обработки данных регистров ГСМТ, что будет не только давать возможность обмениваться опытом работы с ЭНС, но и способствовать дальнейшему практическому использованию систем эпидемиологического мониторинга в целях борьбы с туберкулезом.

- Экспертная и консультативная поддержка научных исследований с использованием данных ЭНС.

Выводы

Приоритетными направлениями развития ЭНС являются:

- модернизация программно-информационного обеспечения ГСМТ;

- совершенствование локальной инфраструктуры, что включает поддержку процесса сбора, обработки и анализа информации по туберкулезу на уровне специализированных учреждений, повышение квалификации персонала;

- реализацию стандартных методик сбора, обработки и анализа данных и практическое использование результатов работы ЭНС для принятия управляющих решений.

Литература

1. Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Гордина А.В., Марьина Н.С., Матвеева М.В., Государственная система мониторинга туберкулеза в России // Сборник трудов конференции "Новые информационные технологии и мониторинг туберкулеза", Москва, 2000, 10-30

Е.М. Белиловский,

Офис ВОЗ в России (ВОЗ),

г. Москва

С.Е. Борисов,

НИИ фтизиопульмонологии

Московской медицинской академии

им. И.М. Сеченова (НИИФП),

г. Москва

"Врач и информационные технологии", N 4, июль-август 2008 г.