Преступления медицинских работников в сфере родовспоможения: проблемы досудебного производства (Т.Н. Петрова, журнал "Медицинское право", N 1, январь-февраль 2017 г.)

Преступления медицинских работников в сфере родовспоможения: проблемы досудебного производства

Т.Н. Петрова,

майор юстиции, преподаватель лаборатории

по управлению профессиональными знаниями следствия

Академии Следственного комитета РФ

Журнал "Медицинское право", N 1, январь-февраль 2017 г., с. 32-36.

Путем анализа сложившейся в настоящее время судебно-следственной практики выявлены особенности расследования уголовных дел, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи при родовспоможении.

Ненадлежащее родовспоможение занимает одну из ведущих позиций среди всех дефектов оказания медицинской помощи. Акушерско-перинатальный клинический профиль традиционно является потенциально опасным по частоте возникновения осложнений и летальных исходов наравне с хирургическим и анестезиолого-реанимационным. В практической деятельности следствию и суду неизбежно приходится сталкиваться с обращениями, связанными с некачественным оказанием медицинской помощи при родовспоможении, приводящим к тяжким последствиям. Разбирательство по данным фактам осложняется особым психологическим оттенком такого рода обращений, который связан прежде всего с огромной ответственностью, возлагаемой на медицинский персонал родовспомогательного учреждения, при содействии в появлении новой человеческой жизни. Хотя роды сами по себе - это естественный физиологический процесс, завершающий беременность, главная роль в котором природой отведена самой женщине (роженице), медицинское сопровождение родов является необходимым для предотвращения и минимизации возможных осложнений.

О сложностях расследования и судебного рассмотрения уголовных дел данной категории и неоднозначности причинно-следственных связей между действиями медицинского персонала и наступившими последствиями свидетельствует и значительное по сравнению с другими составами преступлений количество оправдательных приговоров по так называемым "врачебным" делам. Вместе с тем расследование случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи при родовспоможении имеет ряд особенностей.

Состояние беременности и процесс родов характеризуются тесной физиологической взаимосвязью матери и плода, взаимным влиянием их состояний друг на друга, оттого уникальностью каждого родового процесса. Отсюда следует, что оказанная с дефектами медицинская помощь матери в подавляющем большинстве случаев повлечет неблагоприятные последствия и для ребенка, и наоборот. Это особенность предмета преступного посягательства. К особенностям субъективной стороны данной категории преступлений можно отнести четкое осознание медперсоналом физической беспомощности роженицы и ее новорожденного, а значит, повышенной моральной ответственности за исход своих действий и возможных последствий, в том числе и отдаленных. При совершении медицинским работником, непосредственно задействованным в процессе родовспоможения, определенных действий (бездействия) потенциальный вред может быть причинен и двум лицам одновременно (матери и ребенку), а при многоплодной беременности (два и более плода) - и большему количеству потерпевших. В связи с этим можно утверждать, что указанные преступления, несмотря на неосторожную форму вины, характеризуются повышенной общественной опасностью.

Еще одна особенность связана с различным пониманием юристами и медиками начала новой жизни. С точки зрения юриста правоспособность лица начинается с его рождения, то есть с момента биологического появления на свет при наличии хотя бы одного признака живорожденности. Соответственно, право человека на жизнь и здоровье становится присуще ему с этого самого момента. Медики же в настоящее время считают плод жизнеспособным начиная с 22 недели гестации при достижении минимум 500 граммов веса (согласно современным критериям, установленным Всемирной организацией здравоохранения), то есть при рождении такого ребенка он (при условии надлежащего выхаживания в условиях специализированного стационара) способен к выживанию вне организма матери. При наличии дефектов оказания медицинской помощи женщине в период беременности и родов гибель плода возможна как внутриутробно (антенатально), в процессе родов (интранатально), так и после рождения (неонатально - в течение первых 7 суток после рождения). С оценкой неонатальной гибели - все понятно, человек родился и сразу приобрел неотчуждаемые права на жизнь и здоровье, неблагоприятные воздействия на которые оцениваются. С антенатальной гибелью плода более или менее ясно, т.к. это состояние согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" расценивается как прерывание беременности, влекущее необходимость медицинского вмешательства, и является критерием квалифицирующих признаков тяжкого вреда здоровью. То есть в данном случае здоровью женщины причиняется тяжкий вред, а наступившая гибель плода (вне зависимости от срока гестации и его состояния до наступления внутриутробной гибели) юридически не оценивается. А как быть в случаях гибели плода от допущенных дефектов оказания медицинской помощи (при наличии прямой причинно-следственной связи) в процессе самих родов (интранатально), когда физическое здоровье роженицы не страдает (при условии сохранения целостности и функциональности детородных органов)? Беременность не прерывается, она закономерно заканчивается родами, но ребенок биологически (как самостоятельный организм) не успел появиться на свет и погиб в родах. Таких случаев много, однако здесь дать полноценную юридическую оценку дефектов весьма затруднительно, так как негативных последствий для родильницы нет (вред здоровью матери не причинен), а сам погибший ребенок еще не правоспособен, т.к. не родился (родился мертворожденным). Выходит, что дефекты оказания медицинской помощи, повлекшие интранатальную гибель плода, есть, а события преступления - нет, и ответственность за это никто не несет. Судебно-следственная практика показывает, что в отдельных (редких) случаях медицинский работник в подобной ситуации обвиняется в совершении халатности (ч. 1 ст. 293 УК РФ), однако теоретически это не совсем верно (поскольку врач допускает дефект в профессиональном "поле", а не как должностное лицо, что подразумевается при халатности).

Важно помнить, что для правильной квалификации действий работников учреждений родовспоможения, как и всех медицинских работников, необходимо разграничивать их профессиональные и служебные функции при совершении анализируемых преступлений. Для этого необходимо выяснить, в какой роли в исследуемой ситуации выступал медицинской работник, как специалист (носитель врачебной специальности - акушер-гинеколог, педиатр-неонатолог, анестезиолог, акушерка) и выполнял мероприятия в соответствии со своей врачебной (профессиональной) специализацией или выполнял должностные (административные) обязанности (как должностное лицо), выполняя организационно-распорядительные или административно-хозяйственные функции. Необходимо обращать особое внимание на дефекты, допущенные врачами-дежурантами родовспомогательных учреждений, т.к. такой статус наделяет их элементами полномочий должностного лица. То есть врач-дежурант, помимо своих профессиональных функций (оказания медицинской помощи больным), выполняет функции руководителя дежурной смены, его указания и распоряжения обязательны для выполнения всеми сотрудниками дежурной смены. При оценке его ненадлежащих действий (бездействия) надлежит четко разграничивать сферу профессиональных и административных полномочий. То же касается деятельности главных врачей и их заместителей (практикующих врачей), заведующих отделениями и их заместителей, главной медсестры, главной акушерки.

По делам данной категории проведение судебно-медицинской экспертизы является неотъемлемой обязательной частью расследования. Несмотря на общеизвестное положение, что установление причинно-следственных связей относят к прерогативе правоприменителей, в сфере медицинской деятельности это маловероятно и может привести к ошибочным результатам, поскольку медицина не является областью профессиональных знаний юристов, и без привлечения специальных познаний в области медицины в целом, акушерства, гинекологии и неонатологии не обойтись. Поскольку родовспоможение - это совместный процесс "взаимодействия" врачей разных специальностей, для получения эффективной и всесторонней экспертной оценки качества их работы необходимо назначение именно комиссионной экспертизы. При установлении дефектов оказания медицинской помощи бывает сложно "персонализировать" конкретный дефект, т.е. установить лицо, которым он был допущен. Иногда ситуация может осложняться наличием нескольких конкурирующих дефектов и множества специалистов, оказывающих медицинскую помощь одному пациенту, в частности при затяжных родах роженицу "передадут по смене" другой акушерской бригаде, или в послеродовом периоде в течение нескольких дней наблюдающие родильницу и ребенка специалисты неоднократно меняются. Привлечение к уголовной ответственности всех "причастных" к лечению врачей по одной и той же статье вне зависимости от степени их фактического участия представляется неверным, хотя такие примеры в судебно-следственной практике имеются; если дефект заключается, например, в несоблюдении техники выполнения процедуры, есть вполне определенный ее исполнитель, оценка результатов диагностических или лабораторных исследований также проводится конкретным лечащим врачом по факту их готовности, несвоевременность проведения вмешательства имеет временной критерий оценки (время, до наступления которого можно было избежать развития необратимых изменений в организме). Такой анализ дефектов требует от правоприменителя тщательной детальной оценки и соотнесения с действиями (бездействием) каждого медицинского работника, при этом помощь специалиста (медика, эксперта) здесь, безусловно, необходима.

Анализ результатов судебно-медицинских экспертиз по "врачебным" делам и материалам доследственных проверок по отдельным регионам России показал, что основными причинами дефектов оказания медицинской помощи, в том числе при родовспоможении, являются нарушения в диагностике (по некоторым данным - 63,3% от общего количества экспертиз), нарушения в лечении (96,7%), при этом в 60% случаев одновременно выявлены нарушения и в диагностике, и в лечении, когда неправильная диагностика (неустановление, позднее установление правильного диагноза либо установление неправильного диагноза) влекла за собой неправильное лечение (в т.ч. отсутствие показанного лечения)*(1). Нарушения в диагностике при родовспоможении, как правило, выражаются в неполном обследовании рожениц (проведение только влагалищного исследования роженицы и непроведение УЗИ, либо проведение только аускультации сердца плода и непроведение КТГ) либо в неправильной трактовке результатов обследования (на УЗИ "не увидели" обвитие шеи плода пуповиной, размеры плода (крупный плод), по КТГ не определили признаки гипоксии плода, при ручном обследовании не обнаружили разрыв шейки или тела матки, оставшуюся часть плаценты в послеродовом периоде и т.д.). Нарушения в лечении (в ведении родов) выражаются в неверно избранной тактике родоразрешения и отсутствии ее корректировки при наличии к тому показаний; запоздалом проведении экстренного абдоминального родоразрешения; недостаточном объеме проводимого показанного лечения, нарушениях при проведении инвазивных вмешательств, в том числе техники интубации, катетеризации (прокол подключичной вены и введение катетера в плевральную полость вместо вены, установка эпидурального катетера в кровеносный сосуд вместо эпидурального пространства, вставление интубационной трубки в пищевод, а не в трахею), оставлении инородных тел в организме родильницы после инвазивных вмешательств, методологически либо технически неправильном выполнении вмешательств (например, технические ошибки при выполнении вакуум-экстракции плода, непроведение пробы перед гемотрансфузией), в т.ч. в передозировке лекарственных средств, введении противопоказанных лекарственных средств, грубых, травматичных манипуляциях (таких как метод Кристеллера), отсутствии в процессе родоразрешения контроля за состоянием роженицы, нуждающейся в постоянном динамическом наблюдении, и т.п. Сюда же можно отнести отсутствие или существенные недостатки наблюдения за матерью и новорожденным ребенком в послеродовом (послеоперационном) периоде, выполнение с опозданием экстренно показанных мероприятий, неоказание им должного ухода, небрежность при выполнении назначений (введение другого препарата, нарушение условий проведения процедуры фототерапии новорожденных, несоблюдение температурного режима в помещении новорожденных и пр.).

По-прежнему проблемным остается вопрос о причинно-следственных связях: обоснованная и согласованная между юристами и медиками позиция об установлении прямой причинно-следственной связи, как обязательном условии наступления уголовной ответственности (гражданско-правовая ответственность такого категоричного требования к характеру причинно-следственных связей не предъявляет), на деле не всегда соблюдается, что более часто встречается при привлечении медиков к ответственности по ст. 238 УК РФ (около 1/3 уголовных дел направляется в суд без установления прямой связи). Создается впечатление, что некоторые правоприменители умышленно "подгоняют" под эту статью происшествия, содержащие признаки ст. 109, 118, 124 УК РФ, ошибочно полагая, что необязательность наступления опасных последствий (формальный состав ч. 1 ст. 238 УК РФ) допускает необязательность наличия прямой причинно-следственной связи, даже если такие последствия и наступили. По другим вышеуказанным составам отсутствие прямой связи также не является препятствием для предъявления обвинения медицинскому работнику (около 1/5 уголовных дел). В ряде случаев экспертные комиссии вовсе не высказываются о характере причинно-следственной связи (прямая или косвенная), оставляя этот ключевой вопрос на усмотрение правоприменителей, которые ввиду низкой некомпетентности в тонкостях медицины не могут дать объективной оценки связи. При этом от экспертов требуется однозначность в ответе на вопрос о связи телесных повреждений (возникших состояний) с наступлением неблагоприятных последствий, а не действий конкретных лиц с этими последствиями, чего так опасаются эксперты, дабы не вдаваться в юридическую оценку действий. В результате назначается повторная экспертиза либо уголовное дело направляется в суд "как есть", несмотря на сомнительные основания для привлечения медицинского работника к уголовной ответственности. Экспертное сообщество должно понимать, что настойчивость правоприменителей в вопросе определения характера причинно-следственной связи продиктована стремлением к полноте и объективности расследования во избежание привлечения к ответственности невиновных лиц.

Стоит также обратить внимание на такую особенность ненадлежащего родовспоможения, как возможное возникновение отдаленных последствий у матери или ребенка, которые не всегда сразу удается связать с дефектами ведения родов*(2). Родовые травмы (повреждения) имеют множество проявлений и осложнений и в целом существенно снижают качество жизни, могут привести к инвалидизации, потере женщиной фертильности, наступлению смерти. Здесь важно помнить, что подавляющее большинство составов преступлений, по которым привлекаются медицинские работники, являются материальными. Момент окончания таких преступлений связан с временем наступления неблагоприятных последствий (их констатации), несмотря на то, что само происшествие имело место задолго до наступивших последствий. Учитывая небольшие сроки давности привлечения лиц к уголовной ответственности за совершение профессиональных преступлений (как неосторожных деяний), "точкой отсчета" для исчисления процессуальных сроков следует считать не сам момент родоразрешения, а время наступления (констатации) общественно опасных последствий.

Несмотря на неискоренимые случаи наступления смерти матери и ребенка в процессе родоразрешения, в отдельных ситуациях с летальным исходом могут оказаться виновны медицинские работники учреждений родовспоможения. Только тщательный детальный анализ происшествия и действий (бездействия) каждого конкретного медицинского работника с учетом специфики родовспомогательной деятельности, эффективное взаимодействие следствия с экспертными медицинскими учреждениями будут способствовать установлению объективной истины по делам о профессиональных преступлениях медицинских работников.

Литература

1. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н. Изучение нежелательных исходов в неонатологии - помощь здравоохранению // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. 2012. N 12. С. 22-25.

2. Дьяченко С.В., Авдеев А.И., Дьяченко В.Г. Экспертиза ятрогений: монография. Хабаровск, 2015. URL: http://www.medlinks.ru/.

3. Ившин И.В. Судебно-медицинские аспекты профессиональных преступлений медицинских работников против жизни и здоровья: дис. ... канд. мед. наук. М., 2005.

4. Клевно В.А., Веселкина О.В., Обухова Ю.Д. Мониторинг дефектов оказания медицинской помощи по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области в 2014 году: ежегодный доклад. М., 2015.

5. Черкалина Е.Н. Экспертная оценка профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи в неонатологии: дис. ... канд. мед. наук. М., 2009.

------------------------------------------------------------------------

*(1) См. подробно: Дьяченко С.В., Авдеев А.И., Дьяченко В.Г. Экспертиза ятрогений: монография. Хабаровск, 2015. URL: http://www.medlinks.ru/; Клевно В.А., Веселкина О.В., Обухова Ю.Д. Мониторинг дефектов оказания медицинской помощи по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области в 2014 году: ежегодный доклад. М., 2015; Ившин И.В. Судебно-медицинские аспекты профессиональных преступлений медицинских работников против жизни и здоровья: дис. ... канд. мед. наук. М., 2005; Черкалина Е.Н. Экспертная оценка профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи в неонатологии: дис. ... канд. мед. наук. М., 2009.

*(2) Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н. Изучение нежелательных исходов в неонатологии - помощь здравоохранению // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. 2012. N 12. С. 22-25.