Качество медицинских услуг как предмет квалиметрического оценивания (А.Я. Голышев, Н.Н. Рожков, "Менеджер здравоохранения", N 7, июль 2008 г.)

Качество медицинских услуг
как предмет квалиметрического оценивания

В отличие от оценки качества продукции оценка качества услуг и, в частности, медицинских услуг, является гораздо более сложной задачей. С теоретической точки зрения это вызвано сложностью формализации предмета оценивания, а также необходимостью совместно обрабатывать данные как об объективной, так и о субъективной сторонах, которые, очевидно, присутствуют, когда речь идет о качестве услуг. С практической точки зрения такие важные этапы, как выявление номенклатуры учитываемых показателей, разработка практических методик их достоверного оценивания и т.п. - также являются более сложными применительно к оценке качества услуг, чем к оценке качества материальной продукции. Вполне очевидной причиной этого служит то обстоятельство, что в отличие от материального продукта всякая услуга обладает такими специфическими чертами, как

- неосязаемость (услугу невозможно осязать, т.е. пощупать, взвесить, попробовать на вкус и т.п.);

- несохраняемость (услугу нельзя сделать впрок, хранить на складе и т.п.);

- неотделимость от источника (услуга становится товаром только при взаимодействии ее поставщика с первым потребителем, в то время как произведенный материальный товар может транспортироваться, храниться на складе торгового предприятия и т.п.);

- невозможность достоверного прогноза качества услуги до момента ее оказания (можно оказать несколько одинаковых услуг и получить разные по качеству результаты).

Особенностью многих видов медицинских услуг (помимо перечисленного выше) является тот факт, что их качество далеко не всегда может быть адекватно оценено непосредственно после завершения процесса оказания услуги (качество проведения диагностических процедур, качество хирургической операции и т.п.).

Согласно ГОСТ [1] под услугой понимается "результат непосредственного взаимодействия исполнителя и потребителя, а также собственной деятельности исполнителя по удовлетворению потребности потребителя"; а под качеством услуги - "совокупность характеристик услуги, определяющих ее способность удовлетворять установленные или предполагаемые потребности потребителя". Из этих определений непосредственно вытекает, что задача об оценке качества услуги, требует создания алгоритма, позволяющего выразить в виде единой количественной оценки всю совокупность показателей, характеризующих результат взаимодействия исполнителя и потребителя услуги. Тем самым очевидно, что речь идет о построении квалиметрической оценки. Такая оценка в конечном итоге должна позволить сопоставлять уровни качества однотипных услуг, предоставляемых различными исполнителями, устанавливать нормативы, определяющие допустимый уровень качества данного вида услуг, а также при необходимости устанавливать рейтинг поставщиков аналогичных услуг.

В настоящее время существует немало методов построения квалиметрических оценок, однако, подавляющее их большинство ориентировано на оценку качества продукции, а не услуг (см., например, [2], [3]). В числе немногих примеров моделей оценки качества, применимых в сфере услуг, можно назвать методику "Servqual" [4], успешно используемую, главным образом в США, с конца 80-х годов, прежде всего - при оценке качества услуг в финансовой сфере. Данная методика основана на сравнительном анализе ожидаемого уровня качества по целому ряду выделенных показателей и воспринимаемого уровня по тем же показателям качества. В последующие годы данный метод неоднократно модифицировался в целях применения для более широкого спектра услуг.

В России за последние годы подавляющее число публикаций на тему оценки качества услуг относится к сфере услуг мобильной связи, а также услуг, оказываемых туристическими компаниями, агентствами по продаже и найму недвижимости и т.п. Такая ситуация отнюдь не случайна: проблемы оценки качества услуг стали наиболее интенсивно разрабатываться именно в тех отраслях, где сформировался реальный рынок и где имеет место конкуренция между компаниями-поставщиками услуг.

Непосредственный перенос имеющихся методик оценки качества на сферу медицинских услуг в большинстве случаев был бы неоправдан. Их применение допустимо для тех видов медицинских услуг, где сам клиент (пациент), как правило, может заранее выбрать исполнителя требуемой медицинской услуги, учитывая при этом целый комплекс факторов: надежность (репутация клиники), квалификация персонала, уровень сопутствующего сервиса, стоимость услуги и т.д. Это в первую очередь относится к таким видам медицинских услуг, как пластическая хирургия, к отдельным видам гинекологической, урологической и т.п. медицинской помощи.

Вместе с тем подавляющее большинство видов медицинских услуг, постоянно востребованных населением и носящих массовый характер, имеют принципиально иную природу. Например, нет смысла говорить о свободном выборе того или иного медицинского стационара пациентом, госпитализируемым скорой помощью по экстренным показаниям. Такого рода услуги относятся к социальной сфере, и в силу этого элементы экономических отношений для организаций-исполнителей существенно ограничены, находя свое выражение в системе медицинского страхования. В силу этого вопросы качества основных медицинских услуг являются предметом внимания как со стороны государства и профессиональных общественных организаций в области здравоохранения [5], так и со стороны страховых компаний.

Отсутствие единого и общепризнанного определения понятия качества медицинских услуг, неоднократно отмеченное в ряде публикаций, служит еще одним свидетельством сложности и недостаточной проработанности данной проблематики. Как отмечено в [5], различные дефиниции понятия "качества медицинской помощи" отражают, прежде всего, позицию стороны, дающей определение. Однако, при всех имеющихся различиях не вызывает сомнений, что качество медицинской услуги - комплексный показатель, складывающийся из целого ряда отдельных показателей, которые содержат в себе как субъективную составляющую (восприятие услуги пациентом), так и объективную (соблюдение установленных норм). В качестве подтверждения можно отметить, что согласно рекомендациям ВОЗ при разработке программ обеспечения качества медицинской помощи следует принимать во внимание следующие компоненты:

1. Квалификацию врача и соблюдение им технологии диагностики и лечения (Q1).

2. Риск для пациента от медицинского вмешательства (Q2).

3. Наличие ресурсов и оптимальность их использования (Q3).

4. Удовлетворенность пациента (Q4).

В свою очередь каждая из указанных компонент Qi характеризуется целым комплексом единичных показателей, оценка которых требует своей методики:

               (i)        i

     Qi = fi (Х   , ..., Х  ),

                1         mi

          (i)        i

     где Х   , ..., Х    - единичные показатели, характеризующие качество

           1         mi

с точки зрения компоненты Qi; (i = 1, ..., 4).

Так, для оценки оптимальности использования ресурсов медицинского учреждения, а также риска для пациента, связанного с последствиями врачебной ошибки, может использоваться автоматизированная технология экспертизы [6]. Эта методика позволяет выявить типичные ошибки врачебной деятельности, пригодна для использования при любых заболеваниях и на любых этапах медицинской помощи. Однако, ее применимость ограничена тем обстоятельством, что предметом анализа являются завершенные истории болезни пациентов. Отслеживать процессы оказания медицинских услуг и, тем более, учитывать восприятие услуги со стороны клиента (пациента), данная методика не позволяет.

Первые три компоненты объединяют показатели, характеризующие медицинское учреждение, его кадровые, материальные и иные ресурсы. Однако, если ограничиваться только этими показателями при комплексной оценке качества медицинских услуг, то может произойти подмена понятий: вместо качества оказываемой услуги оцениваться будет соответствие установленным нормативам медицинского учреждения, которое эту услугу должно оказывать. В силу этого показатели, относящиеся к четвертой из названных выше компонент, являются не менее важными, чем относящиеся к первым трем. Основным способом получения достоверной оценки удовлетворенности пациента является проведение опросов (анкетирования) с последующей обработкой полученных статистических данных.

Несомненно, между некоторыми единичными показателями, которые могут относиться к разным компонентам, должна иметь место значимая корреляционная зависимость, выявление которой имеет самостоятельный интерес. Так, уровень заработной платы (финансовые ресурсы: Q3) несомненно влияет на укомплектованность штата вспомогательного медперсонала квалифицированными и добросовестными работниками (кадры: Q1), а это в свою очередь сказывается и на рисках для пациента от последствий тех или иных действий медицинской сестры (Q2), и на тех впечатлениях, которые остаются у пациента об отзывчивости и внимании персонала (Q4). В то же время, разумеется, нельзя утверждать, что финансовые ресурсы - единственный или основной фактор, так что указанная зависимость носит статистический характер.

С учетом зависимостей, аналогичных указанной в последнем примере, уровень итогового качества Q может быть оценен с помощью тех уровней качества, которые данная услуга имеет по каждой из четырех рассматриваемых компонент:

     Q = f (Q1, Q2, Q3, Q4)                           (1)

Относительно характера последней зависимости можно высказать лишь самые общие соображения. Пусть все компоненты Q1, ..., Q4, а также итоговый показатель Q нормированы таким образом, что их значения сосредоточены на числовом отрезке [0, 1], причем 0 обозначает самый низкий, а 1 - максимально возможный уровень качества. При этом логично будет потребовать, чтобы зависимость (1) удовлетворяла условиям:

1) если хотя бы один из комплексных показателей Qi равен нулю, то и итоговый показатель Q также обращается в 0;

2) f (Q1, Q2, Q3, Q4) = 1 при Q1 = Q2 = Q3 = Q4 = 1.

Второе из этих условий означает, что наивысший уровень качества услуги в целом возможен только если он является наивысшим и по каждой из четырех рассматриваемых компонент. Смысл первого условия: "провал" качества услуги хотя бы по одной из данных четырех компонент неизбежно означает и низкий уровень качества в целом. Иными словами, например, грубые нарушения технологии лечения или низкую квалификацию врача нельзя компенсировать первоклассным питанием пациента и обустройством палаты. Или: при высокой технической оснащенности клиники, если пациент ощущает грубость и невнимание со стороны персонала, то итоговое качество получаемой медицинской услуги будет восприниматься (и следует признать) низким.

Общая схема синтеза итогового показателя качества медицинской услуги (как простой, так и комплексной) может быть представлена в виде, изображенном на рис. 1. Качество медицинской услуги складывается в результате взаимодействия всех четырех компонент Q1, Q2, Q3, Q4. Однако, в целом оно воспринимается через призму компоненты Q4. Контроль качества и его отдельных составляющих осуществляется путем:

- анализа субъективных восприятий пациента (анкетирование, опросы, социологические обследования),

- экспертизы соблюдения нормативов в ходе диагностики и лечения,

- аттестации медицинского учреждения и его персонала.

       По итогам контроля вырабатываются  корректирующие  воздействия  на

                     (i)        i

входные показатели  Х   , ..., Х  , (обозначены на рисунке входящими

                      1         mi

стрелками).

Нетрудно заметить аналогию данной схемы с циклом Деминга, известным из общей теории управления качеством.

                                          |         |       |         |       |   ----\

  /----------------------------\                                                 |

-|                            |      /-------------------------\    /----------\     |

-|Ресурсы и оптимальность (Q3)|      |Процессы   взаимодействия|    |Восприятие|     |

-|     их использования       |---- |пациента  с исполнителями|---|  услуги  |     |

-|                            |      |услуги  (Q2)  (соблюдение|    |пациентом |     |

-|                            |      |установленных нормативов)|    |  (Q4)    |     |  /--------\

  \----------------------------/      \-------------------------/    \----------/     | |Качество|

                               |  |                |                            |  |  Q     |

       |                                       |          |         |  |   |       |  \--------/

       |                    /----------------------------\   |                |       |       |

       |                    |Кадры и их квалификация (Q1)|   |                |       |       |

       |                    \----------------------------/   |                |       |       |

       |                                                    |     /----------/       |       |

       |      /------------------/                           |     |                  |       |

       |      |                          /-------------------/     |               ---/       |

/------+------+--------------------------+-------------------------+--------\                 |

|------------------------\  /-------------------------\   /----------------\|                 |

|Контроль со стороны гос.|  |Экспертиза соблюдения КЭС|   |Обратная связь с||                 |

|органов управления      |  |и других нормативов      |   |пациентом       ||----------------/

|------------------------/  \-------------------------/   \----------------/|

|                 |            Контроль                        |            |

|                 \--------------------------------------------/            |

\---------------------------------------------------------------------------/

Рис. 1. Синтез итогового показателя качества медицинской услуги.

     Что  же  касается  построения  квалиметрической   оценки   отдельных

компонент Qi  с  помощью  функций  fi,  то  оно  может  осуществляться,

например, с помощью линейной свертки учитываемых показателей

 (i)        i

Х   , ..., Х  .

  1         mi

Следует отметить, что предлагаемая модель комплексного оценивания качества медицинской услуги может послужить одним из существенных элементов системы управления качеством медицинского учреждения.

Библиографический список

1. Межгосударственный стандарт ГОСТ 30335-95 (ГОСТ Р 50646-94) "Услуги населению. Термины и определения"

2. Андрианов Ю. М., Субетто А. И.. Квалиметрия в приборостроении и машиностроении. - Л.: Машиностроение, 1990. - 216 с.

3. Федюкин В. К. Основы квалиметрии. Управление качеством продукции: учебное пособие. - М.: Изд-во "Филинъ", 2004. - 296 с.

4. Parasuraman A., Berry L., and Zeithaml V. Servqual: A multipleitem Scale for Measuring Customer Perceptions of Service Quality. - Journal of Retailing, 1988, Vol. 64, N 1, p. 12-40.

5. Хабриев Р. У., Юрьев А. С., Верткин А.Л., Никонов Е.Л. Оценка качества медицинской помощи с использованием индикаторов. - Интернет ресурс: http://www.intensive.ru/php/content.php?group=2&id=1245

6. В.Ф. Чавпецов, С.М. Михайлова Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки, Методическое пособие, ч. 1 (издание 13-е переработанное), С-Пб., 2006, 47 с.

А.Я. Голышев,

главный врач - Санкт-Петербургское государственное

учреждение здравоохранения

Детская инфекционная больница N 5

им. Н.Ф. Филатова

Н.Н. Рожков,

Санкт-Петербургский Университет технологии и дизайна,

кафедра математики, доцент

"Менеджер здравоохранения", N 7, июль 2008 г.