Вопрос: Предписанием Росздравнадзора в приемном отделении стационара (Московская область) на пациентов, получающих неотложную медицинскую помощь, не нуждающихся в госпитализации (или отказавшихся от госпитализации), необходимо заполнять медицинскую карту стационарного больного (форма N 003/у). Правомерно ли данное решение Росздравнадзора? (ответ службы Правового консалтинга ГАРАНТ, апрель 2017 г.)

Предписанием Росздравнадзора в приемном отделении стационара (Московская область) на пациентов, получающих неотложную медицинскую помощь, не нуждающихся в госпитализации (или отказавшихся от госпитализации), необходимо заполнять медицинскую карту стационарного больного (форма N 003/у).

Правомерно ли данное решение Росздравнадзора?

1) Согласно ч. 2 ст. 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) на территории РФ оказывается первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь.

В соответствии с ч. 3 ст. 32 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь может оказываться вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Закон N 323-ФЗ выделяет 3 формы оказания медицинской помощи: экстренную, неотложную и плановую (ч. 4 ст. 32 Закона N 323-ФЗ). Неотложная медицинская помощь - это помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента (п. 2 ч. 4 ст. 32 Закона N 323-ФЗ).

Фактически неотложная помощь оказывается в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (ст. 33 Закона N 323-ФЗ). После оказания неотложной медицинской помощи больному и устранении либо уменьшении проявлений неотложного состояния больной направляется к врачу либо участковому врачу передаются сведения о больном для осуществления посещения больного с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение) в течение суток (п. 9 Приложения N 5 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. N 543н).

Соответственно, само по себе обращение за неотложной помощью и ее оказание не предполагает такого последствия, как последующая госпитализация, и оказывается амбулаторно.

На всех пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заводится медицинская карта по установленной форме (Приложение N 2 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г. N 834н). На основании этой карты заполняется талон пациента, обратившегося за медицинской помощью (п. 2 Порядка заполнения учетной формы 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях").

2) Что касается оказания медицинской помощи в стационарных условиях, согласно Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 (далее - Типовая инструкция)*(1), медицинская карта стационарного больного (форма N 003/у) является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Она ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре. Кроме того, данные медицинской карты позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.). По общему правилу, срок хранения карты в лечебном учреждении составляет 25 лет.

Типовая инструкция обязывает врача приемного отделения записывать в карту паспортную часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Все последующие записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

Таким образом, из прямого толкования Типовой инструкции можно сделать вывод о том, что медицинская карта стационарного больного составляется сразу по поступлении пациента в приемное отделение стационара, до принятия врачом приемного отделения решения об отсутствии необходимости госпитализации пациента или до отказа пациента от госпитализации, если госпитализация рекомендована врачом по результатам осмотра.

Аналогичный вывод, по нашему мнению, следует и из приказа Министерства здравоохранения Московской области от 28 октября 2015 г. N 1561 "Об утверждении порядка использования Единой медицинской информационно-аналитической системы Московской области в государственных учреждениях здравоохранения Московской области" (далее - Порядок), которым установлена, в частности, последовательность действий врача приемного отделения стационара при поступлении пациента.

Так, в соответствии с п. 4.4.3 Порядка медицинская карта стационарного больного должна быть создана на каждого поступившего в приемное отделение стационара. При этом сотрудник с ролью "Врач приемного отделения", в первую очередь, создает медицинскую карту стационарного больного, затем печатает согласие на обработку персональных данных и заполняет медицинскую карту (персональные данные, сведения о поступлении, дополнительную информацию (антропометрические данные), контактные данные представителей (родственников).

После этого врач приемного отделения заполняет осмотр врача приемного отделения, подписывает и печатает осмотр, регистрирует в карте оказанные пациенту медицинские услуги в приемном отделении, направляет пациента на лечение в отделение стационара, печатает медицинскую карту стационарного больного по форме N 003/у и оформляет отказ от госпитализации, если пациент отказался от госпитализации.

Отметим, что требования, установленные Тарифным соглашением по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования от 31 декабря 2015 г., о порядке учета неотложной медицинской помощи в части необходимости использования талона по форме N 025-1/у касаются именно неотложной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в соответствии с положением об организации первичной медико-санитарной помощи, утвержденным в установленном порядке, и поэтому не применимы к случаям оказания медицинской помощи в условиях стационара, закончившихся или не закончившихся госпитализацией.

Таким образом, полагаем, что в рассматриваемой ситуации требования Росздравнадзора о заполнении медицинской карты стационарного больного по форме N 003/у правомерны. Отметим, что изложенная позиция является нашей экспертной точкой зрения и может не совпадать с мнением других специалистов. За официальными разъяснениями предлагаем Вам обратиться в Минздравсоцразвития РФ.

Ответ подготовил:

Эксперт службы Правового консалтинга ГАРАНТ

Рижская Мария

Контроль качества ответа:

Рецензент службы Правового консалтинга ГАРАНТ

Парасоцкая Елена

13 апреля 2017 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Приказом Минздрава СССР от 5 октября 1988 г. N 750 приказ Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" был признан утратившим силу, однако согласно письму Минздравсоцразвития РФ от 30 ноября 2009 г. N 14-6/242888 в связи с тем, что после отмены настоящего приказа не было издано нового альбома образцов учетных форм, учреждения здравоохранения продолжают использовать в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные настоящим приказом.