Особенности обращения с информацией, составляющей врачебную тайну (А.А. Согияйнен, журнал "Право в Вооруженных Силах - Военно-правовое обозрение", N 3, март 2017 г.)

Особенности обращения с информацией, составляющей врачебную тайну

А.А. Согияйнен,

кандидат медицинских наук

Журнал "Право в Вооруженных Силах - Военно-правовое обозрение", N 3, март 2017 г., с. 26-31.

В последние годы судами все чаще рассматриваются споры о неправомерном разглашении или отказе в предоставлении сведений, которые являются "врачебной тайной"*(1), в том числе и Европейским судом по правам человека*(2).

Несмотря на достаточно широкое освещение рассматриваемой темы в специализированных журналах, как показывает наша практика, пациенты и медицинские работники различных категорий имеют довольно размытое представление о своих правах и обязанностях при обращении с данным видом информации. Одновременно с этим существует ряд противоречий в различных законодательных актах, которые нередко приводят к конфликтным ситуациям. В настоящей статье анализируется современное состояние дел с сохранением информации, которая составляет "врачебную тайну", при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации.

Как мы уже отмечали ранее, оказание медицинской помощи предусматривает обязательное соблюдение определенных требований к юридическому лицу независимо от организационно-правовой формы, в том числе и в военно-лечебных учреждениях (далее - ВЛУ), медицинских службах воинских частей, медицинских ротах, медицинских пунктах и т.д. Информация, которая содержится в медицинской документации, составляет врачебную тайну и является краеугольным камнем взаимоотношений врач - пациент. В ст. 13 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (далее также - Закон N 323-ФЗ) к понятию "врачебная тайна" отнесены: сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении. Не допускается разглашение сведений, которые составляют врачебную тайну (в том числе и после смерти человека) лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей. Исключения установлены ч. 3 и 4 указанной статьи: данная информация может быть предоставлена с письменного согласия гражданина (его законного представителя) или в отдельных случаях без его согласия (в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю; при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу органов дознания, следствия или суда; в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий; в целях проведения военно-врачебной экспертизы; в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания; при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, а также в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности и др.). Помимо этого, термин "врачебная тайна" применяется в Законе Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" от 2 июля 1992 г. N 3185-1, Федеральном законе "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" от 18 июня 2001 года N 77-ФЗ, Постановлении Правительства Российской Федерации "Об утверждении Правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" от 13 октября 1995 г. N 1017, Семейном кодексе Российской Федерации. В соответствии с п. 7 Руководства по медицинскому обеспечению Вооруженных Сил Российской Федерации на мирное время, утвержденного приказом начальника Тыла Вооруженных Сил Российской Федерации - заместителя Министра обороны Российской Федерации от 15 января 2001 г. (далее - Руководство по медицинскому обеспечению), медицинская служба Вооруженных Сил Российской Федерации осуществляет свою деятельность в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ, законодательными и иными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами как Министерства обороны, так и Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Таким образом, в соответствии со ст. 79 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ, одними из основных обязанностей медицинской организации (в том числе и ВЛУ) являются соблюдение врачебной тайны (в том числе конфиденциальность персональных данных, используемых в медицинских информационных системах), а также учет и хранение медицинской документации.

В разъяснение отдельных положений приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг", касательно аспектов хранения и передачи медицинской карты, в лечебно-профилактические учреждения было направлено письмо "О порядке хранения амбулаторной карты" от 22 ноября 2004 г. N 255 (Письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 апреля 2005 г. N 734/M3-14), где определяется, что данная форма хранится в регистратуре поликлиники, а выдача ее на руки пациенту возможна только с разрешения главного врача учреждения.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" от 15 декабря 2014 г. N 834н вносит изменения в учетные формы и распространяет их на всю медицинскую помощь, оказываемую в амбулаторных условиях. Так, данным приказом вводится обновленная учетная форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - амбулаторная карта) и она становится основным учетным медицинским документом медицинской организации или иной организации, которая оказывает медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

В Министерстве обороны Российской Федерации в настоящее время существуют достаточно серьезные проблемы при сохранении документации пациента в медицинской организации. Так, в соответствии с пп. 406 и 640 Руководства по медицинскому обеспечению предполагается направление военнослужащих всех категорий на стационарное и санаторно-курортное лечение с обязательным наличием медицинской книжки. Пункт 37 Порядка организации амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи гражданам, имеющим право на бесплатную медицинскую помощь в военно-медицинских учреждениях Министерства обороны Российской Федерации (утвержден директивой начальника Главного военно-медицинского управления от 14 марта 2011 г. N 161/2/2/300) обязывает направлять на стационарное лечение прикрепленный контингент всех категорий с амбулаторной картой (медицинской книжкой) с заключением врача (в том числе и для получения консультативной помощи). В соответствии с п. 3.1 Методических указаний по организации работы военной поликлиники (утверждены начальником Главного военно-медицинского управления в 2005 г.) хранение и рациональное размещение медицинских книжек возлагается на регистратуру поликлиники. Причем сохранность медицинских книжек предлагается обеспечивать путем надлежащего контроля за их перемещением в поликлинике. Для осуществления контроля за перемещением между регистратурой и другими военно-лечебными учреждениями предлагается использовать карточку-заместитель.

Однако, как показывает практика, в амбулаторно-поликлиническом ВЛУ, при численности прикрепленного контингента в 35 тыс. человек, ежегодно на стационарное лечение направляется порядка 3,5 тыс. человек (10%), еще 20% пациентов выдаются медицинские книжки на руки для получения консультативной помощи в иных ВЛУ и при убытии на санаторно-курортное лечение. К сожалению, основная часть медицинской документации в ВЛУ своевременно не возвращается. Одновременно с этим приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 июня 2016 г. N 425н устанавливаются правила ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, которая отражает состояние здоровья пациента. Основанием для ознакомления является поступление в ВЛУ письменного запроса о предоставлении медицинской документации для ознакомления. Данный запрос должен содержать следующие сведения:

- фамилия, имя и отчество пациента;

- фамилия, имя и отчество законного представителя пациента (далее - представитель);

- место жительства (пребывания) пациента;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя (при необходимости);

- реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя (при необходимости);

- период оказания медицинской помощи, за которые пациент или его представитель желает ознакомиться с медицинской документацией;

- почтовый адрес и номер контактного телефона (при наличии).

Рассмотрение данных запросов осуществляется руководителем медицинской организации (или его уполномоченным заместителем). Ознакомление пациента (представителя) с медицинской документацией осуществляется в помещении медицинской организации по отдельному графику работы, который устанавливается руководителем медицинской организации.

Перед передачей пациенту (представителю) для ознакомления оригинала медицинской документации обеспечивается сохранение копии медицинской документации на бумажном носителе. До сведения пациента (представителя) в устной форме доводится информация о необходимости аккуратного и бережного обращения с представленной документацией.

Предварительные дата и время посещения пациентом (представителем) помещения для ознакомления с медицинской документацией устанавливаются с учетом графика работы помещения для ознакомления с медицинской документацией и числа поступивших письменных запросов. Причем максимальный срок ожидания с момента регистрации в медицинской организации письменного запроса не должен превышать сроков, установленных Федеральным законом "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ. Так, в ст. 12 данного Закона определено, что письменное обращение, поступившее должностному лицу, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения.

Существуют особенности ознакомления с медицинской документацией в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (передвижение в которых по медицинским причинам ограничено) и при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях. Так, пациент (представитель) имеет право на ознакомление с медицинской документацией непосредственно в структурном подразделении медицинской организации, в котором он пребывает или во время приема (посещения на дому).

Сведения о наличии оснований для ознакомления с медицинской документацией непосредственно в структурном подразделении медицинской организации указываются в письменном запросе и заверяются подписью руководителя соответствующего структурного подразделения медицинской организации, который и обеспечивает возможность ознакомления пациента с медицинской документацией.

В помещении для ознакомления с медицинской документацией ведутся журнал предварительной записи посещений помещения для ознакомления с медицинской документацией (далее - журнал предварительной записи) и журнал учета работы помещения для ознакомления с медицинской документацией (далее - журнал учета работы помещения).

В журнал предварительной записи вносятся следующие сведения: фамилия, имя и отчество, дата рождения, место жительства (пребывания) пациента, дата регистрации письменного запроса, период оказания пациенту медицинской помощи в медицинской организации, за который пациент либо его законный представитель желает ознакомиться с медицинской документацией, предварительные дата и время посещения помещения для ознакомления с медицинской документацией.

В журнал учета работы помещения вносятся дата и время посещения пациентом (представителем), время выдачи медицинской документации и ее возврата, фамилия, имя, отчество пациента (представителя), реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента (представителя); реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента, фамилия, имя, отчество лечащего врача или другого медицинского работника, принимающего непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении пациента, вид выданной на руки медицинской документации, личная подпись пациента (представителя) об ознакомлении с медицинской документацией. За несоблюдение врачебной тайны медицинские работники могут быть привлечены к дисциплинарной, гражданско-правовой, административной и уголовной ответственности:

1. Дисциплинарная ответственность установлена подп. "в" п. 6 ч. 1 ст. 81 Трудового Кодекса Российской Федерации, определяющим, что одним из оснований увольнения по инициативе работодателя является однократное грубое нарушение трудовых обязанностей (разглашение охраняемой законом врачебной тайны, ставшей известной ему в связи с исполнением трудовых обязанностей). Однако, как показывает судебная практика, не всегда медицинские работники осознают, что совершают дисциплинарный проступок. Ниже приводятся примеры разглашения врачебной тайны: фотосъемка медицинским работником находящихся без сознания людей и размещение фотографий с пациентами на своей странице в социальной сети (апелляционное определение Омского областного суда от 12 февраля 2014 г. N 33-649/2014); сообщение медицинским работником третьему лицу сведений об умерших и находящихся в опасном для жизни состоянии гражданах (апелляционное определение Липецкого областного суда от 18 декабря 2013 г. N 33-3345/2013); передача в приемную Президента Российской Федерации по приему граждан обращения, содержащего данные о пациентах, состоянии их здоровья, диагнозах, сведения о медицинских исследованиях и проводимых лечениях с приложением копий медицинских документов пациентов (апелляционное определение Орловского областного суда от 28 ноября 2013 г. N 33-2608/2013); официальное обращение врача с указанием заболевания в вышестоящее руководство пациента (апелляционное определение Кемеровского областного суда от 27 мая 2014 г. N 33-5053).

2. Гражданско-правовая ответственность устанавливается в отношении правонарушителя в случаях причинения вреда здоровью и жизни пациента с нанесением нравственных и физических страданий. Моральный вред может заключаться в нравственных переживаниях в связи с раскрытием врачебной тайны либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др. (постановление Арбитражного суда Центрального округа от 25 сентября 2014 г. N Ф10-3132/14).

3. Административная ответственность устанавливается на основании решения суда и регулируется ст. 13.14 "Разглашение информации с ограниченным доступом" Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях. Предусматривает штраф в размере: от 500 до 1 000 руб. - для граждан и от 4 000 до 5 000 руб. - для должностных лиц.

4. Уголовная ответственность за разглашение врачебной тайны регулируется ч. 2 ст. 137 "Нарушение неприкосновенности частной жизни" Уголовного кодекса Российской Федерации и влечет за собой: штраф в размере от 100 тыс. до 300 тыс. руб. или в размере дохода за период от 1 года до 2 лет; либо принудительные работы сроком до 4 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок от 2 до 5 лет; либо арест на срок до 6 месяцев; либо лишение свободы на срок до 4 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 5 лет.

Следует помнить, что в силу подп. 4 п. 1 ст. 79 Закона N 323-ФЗ медицинская организация обязана соблюдать врачебную тайну, в том числе обеспечивать конфиденциальность персональных данных, используемых в медицинских информационных системах. Кроме того, согласно ст. 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Следовательно, медицинское учреждение (должностные лица) также может быть привлечено к гражданско-правовой и административной ответственности.

Последнее время все чаще ВЛУ привлекаются к ответственности фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС). Так, за снижение качества медицинской помощи или отсутствие первичной учетной документации (амбулаторной карты) в ВЛУ, при условии оказания медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год (утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 г. N 1382) по системе обязательного медицинского страхования, ФОМС по итогам проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи применяет к ВЛУ штрафные санкции.

Выводы:

1. Соблюдение врачебной тайны является одним из основных принципов охраны здоровья (ст. 4 Закона N 323-ФЗ).

2. Амбулаторная карта пациента является первичным учетным документом медицинской организации и выдается на руки только по решению главного врача. Порядок ознакомления с информацией, составляющей "врачебную тайну", строго регламентируется приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации "Об утверждении порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента" от 29 июня 2016 г. N 425н.

3. В настоящее время в Вооруженных Силах Российской Федерации существуют предпосылки для изъятия медицинской документации из ВЛУ пациентами (для госпитализации, санаторно-курортного лечения, для направления на консультации), что идет вразрез с нормативными документами Министерства здравоохранения Российской Федерации.

4. За несоблюдение врачебной тайны медицинские работники могут быть привлечены к гражданско-правовой, дисциплинарной, административной и уголовной ответственности в соответствии с действующим законодательством.

Библиографический список:

1. Папеева К.О. Некоторые проблемы классификации тайн в российском уголовном законодательстве [Текст] / К.О. Папеева // Научный поиск. - М., 2014. - N 3.

2. Згонников А.П., Пушкарева А.Н. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников и проблемы сохранения врачебной тайны в Российской Федерации: теоретический аспект [Текст] / А.П. Згонников, А.Н. Пушкарева // Законодательство и экономика. - М., 2015. - N 9.

3. Белецкая И.А. Защита врачебной тайны в трудовых отношениях и персональные данные пациента [Текст] / И.A. Белецкая // Кадровик. - 2012. - N 12. - С. 33-40.

4. Согияйнен А.А., Чичерин Л.П., Щепин В.О. Особенности лицензирования военно-врачебной экспертизы в современных условиях [Текст] / А.А. Согняйнен, Л.П. Чичерин, В.О. Щепин // Право в Вооруженных силах. - М., 2015. - N 2. - С. 80-84.

5. Согияйнен А.А. Качество медицинской помощи при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в Вооруженных силах: организационно-правовые аспекты [Текст] / А.А. Согияйнен // Военное право. - М., 2016. - N 4. - С. 130-137.

------------------------------------------------------------------------

*(1) Апелляционное определение Липецкого областного суда от 18 декабря 2013 г. по делу N 33-3345/2013; постановление Арбитражного суда Центрального округа от 25 сентября 2014 г. N Ф10-3132/14 по делу N А64-4082/2012; апелляционное определение по гражданским делам Красноярского краевого суда от 1 октября 2014 г. по делу N 33-9443/2014; апелляционное определение по гражданским делам Московского областного суда от 18 сентября 2012 г. по делу N 33-18326/2012; определение по гражданским делам Приморского краевого суда от 1 октября 2012 г. по делу N 33-8667.

*(2) Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации (утвержден Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 4 марта 2015 г.).