Требования к условиям труда работников медицинских организаций (Е.А. Тарасов, журнал "Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения" N 5, май 2017 г.)

Требования к условиям труда работников медицинских организаций

Е.А. Тарасов,

научный консультант редакции журнала

Журнал "Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения" N 5, май 2017 г.

В статье на основе действующих нормативно-правовых актов рассмотрены требования к условиям труда работников медицинских организаций.

В соответствии со ст. 219 ТК РФ каждый работник имеет право на рабочее место, соответствующее требованиям охраны труда, включая обеспечение безопасных условий труда, подтвержденных результатами специальной оценки условий труда или заключением государственной экспертизы условий труда. В свою очередь работодатель обязан обеспечить соответствующие требованиям охраны труда условия труда на каждом рабочем месте (ст. 212 ТК РФ). В его обязанности входит организация контроля за условиями труда, правильностью применения работниками средств индивидуальной и коллективной защиты, а также проведение специальной оценки условий труда.

Условия труда и организация трудовой деятельности являются основными факторами, влияющими на уровень производственного травматизма и профессиональной заболеваемости. Под условиями труда понимается совокупность факторов производственной среды и трудового процесса, оказывающих влияние на работоспособность и здоровье работника. При безопасных условиях труда воздействие на работающих вредных*(1) и (или) опасных*(2) производственных факторов исключено либо уровни их воздействия не превышают установленных нормативов. В оценку условий труда помимо оценки их гигиенических характеристик входит также оценка травмобезопасности рабочего места и обеспеченности работников средствами индивидуальной защиты.

В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 28.12.2013 N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" условия труда по степени вредности и (или) опасности подразделяются на четыре класса - оптимальные, допустимые, вредные и опасные. Классификация условий труда и Классификатор вредных и (или) опасных производственных факторов представлены в табл. 1 и 2 соответственно.

Таблица 1. Классификация условий труда

Оптимальные условия труда (1 класс)	Условия труда, при которых воздействие на работника вредных и (или) опасных производственных факторов отсутствует или уровни воздействия которых не превышают уровни, установленные нормативами (гигиеническими нормативами) условий труда и принятые в качестве безопасных для человека, и создаются предпосылки для поддержания высокого уровня работоспособности работника.
Допустимые условия труда (2 класс)	Условия труда, при которых на работника воздействуют вредные и (или) опасные производственные факторы, уровни воздействия которых не превышают уровни, установленные нормативами (гигиеническими нормативами) условий труда, а измененное функциональное состояние организма работника восстанавливается во время регламентированного отдыха или к началу следующего рабочего дня (смены).
Вредные условия труда (3 класс)	Условия труда, при которых уровни воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов превышают уровни, установленные нормативами (гигиеническими нормативами) условий труда, в том числе: 1) подкласс 3.1 (вредные условия труда 1 степени) - условия труда, при которых на работника воздействуют вредные и (или) опасные производственные факторы, после воздействия которых измененное функциональное состояние организма работника восстанавливается, как правило, при более длительном, чем до начала следующего рабочего дня (смены), прекращении воздействия данных факторов, и увеличивается риск повреждения здоровья; 2) подкласс 3.2 (вредные условия труда 2 степени) - условия труда, при которых на работника воздействуют вредные и (или) опасные производственные факторы, уровни воздействия которых способны вызвать стойкие функциональные изменения в организме работника, приводящие к появлению и развитию начальных форм профессиональных заболеваний или профессиональных заболеваний легкой степени тяжести (без потери профессиональной трудоспособности), возникающих после продолжительной экспозиции (пятнадцать и более лет); 3) подкласс 3.3 (вредные условия труда 3 степени) - условия труда, при которых на работника воздействуют вредные и (или) опасные производственные факторы, уровни воздействия которых способны вызвать стойкие функциональные изменения в организме работника, приводящие к появлению и развитию профессиональных заболеваний легкой и средней степени тяжести (с потерей профессиональной трудоспособности) в период трудовой деятельности; 4) подкласс 3.4 (вредные условия труда 4 степени) - условия труда, при которых на работника воздействуют вредные и (или) опасные производственные факторы, уровни воздействия которых способны привести к появлению и развитию тяжелых форм профессиональных заболеваний (с потерей общей трудоспособности) в период трудовой деятельности.
Опасные условия труда (4 класс)	Условия труда, при которых на работника воздействуют вредные и (или) опасные производственные факторы, уровни воздействия которых в течение всего рабочего дня (смены) или его части способны создать угрозу жизни работника, а последствия воздействия данных факторов обусловливают высокий риск развития острого профессионального заболевания в период трудовой деятельности.

Таблица 2. Классификатор вредных и (или) опасных производственных факторов*(3)

N п/п	Наименование вредного и (или) опасного фактора производственной среды и трудового процесса
1	Физические факторы
1.1	Микроклимат
1.1.1	Температура воздуха
1.1.2	Относительная влажность воздуха
1.1.3	Скорость движения воздуха
1.1.4	Тепловое излучение
1.2	Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия (АПФД)
1.3	Виброакустические факторы
1.3.1	Шум
1.3.2	Инфразвук
1.3.3	Ультразвук воздушный
1.3.4	Общая и локальная вибрация
1.4	Световая среда
1.4.1	Освещенность рабочей поверхности
1.4.2	Прямая блесткость
1.4.3	Отраженная блесткость
1.5	Неионизирующие излучения
1.5.1	Переменное электромагнитное поле (промышленная частота 50 Гц)
1.5.2	Переменное электромагнитное поле радиочастотного диапазона
1.5.3	Электростатическое поле
1.5.4	Постоянное магнитное поле
1.5.5	Ультрафиолетовое излучение
1.5.6	Лазерное излучение
1.6	Ионизирующие излучения
1.6.1	Рентгеновское, гамма- и нейтронное излучение
1.6.2	Радиоактивное загрязнение производственных помещений, элементов производственного оборудования, средств индивидуальной защиты и кожных покровов работника
2	Химические факторы
2.1	Химические вещества и смеси, измеряемые в воздухе рабочей зоны и на кожных покровах работников, в том числе некоторые вещества биологической природы (антибиотики, витамины, гормоны, ферменты, белковые препараты), которые получают химическим синтезом и (или) для контроля содержания которых используют методы химического анализа
3	Биологические факторы
3.1.	Микроорганизмы-продуценты, живые клетки и споры, содержащиеся в бактериальных препаратах
3.2.	Патогенные микроорганизмы - возбудители особо опасных инфекционных заболеваний
3.3.	Патогенные микроорганизмы - возбудители высококонтагиозных эпидемических заболеваний человека
3.4.	Патогенные микроорганизмы - возбудители инфекционных болезней, выделяемые в самостоятельные нозологические группы
3.5.	Условно-патогенные микроорганизмы (возбудители оппортунистических инфекций)
4	Тяжесть трудового процесса
4.1	Физическая динамическая нагрузка
4.2	Масса поднимаемого и перемещаемого груза вручную
4.3	Стереотипные рабочие движения
4.4	Статическая нагрузка
4.5	Рабочая поза
4.6	Наклоны корпуса тела работника
4.7	Перемещение в пространстве
5	Напряженность трудового процесса
5.1	Длительность сосредоточенного наблюдения
5.2	Плотность сигналов (световых, звуковых) и сообщений в единицу времени
5.3	Число производственных объектов одновременного наблюдения
5.4	Нагрузка на слуховой анализатор
5.5	Активное наблюдение за ходом производственного процесса
5.6	Работа с оптическими приборами
5.7	Нагрузка на голосовой аппарат

В зависимости от специфики трудовой деятельности работники учреждений здравоохранения могут подвергаться воздействию самых различных вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса, представленных в табл. 6.2. Основными из них, оказывающими наибольшее влияние на уровень профессиональной заболеваемости и здоровье медицинских работников, являются:

1) биологический фактор (опасность профессионального заражения туберкулезом, гемотрансмиссивными инфекциями, включая гепатиты В, С и ВИЧ-инфекцию, респираторными вирусными инфекциями и т.д.);

2) химический фактор (воздействие вредных и опасных химических веществ*(4), приводящих к острым или хроническим интоксикациям и возможным последующим аллергическим, онкологическим и другим заболеваниям);

3) физические факторы (ионизирующие и неионизирующие излучения, виброакустические факторы, аэрозоли преимущественно фиброгенного действия, микроклимат);

4) напряженность и тяжесть трудового процесса (когнитивные, эмоциональные и физические перегрузки, приводящие к развитию патологических процессов).

Также негативное влияние на здоровье медицинских работников оказывают скользящий график работы и ночные дежурства, нарушающие нормальное течение суточных биологических ритмов. Кроме того, медицинские работники могут подвергаться физическому насилию и оскорблениям со стороны пациентов, их родственников, а иногда и коллег по работе. Особенно актуальна проблема насилия при оказании психиатрической и скорой медицинской помощи. Наличие психотропных и наркотических лекарственных средств в медицинской организации или у врача скорой медицинской помощи может стать провоцирующим фактором криминальных посягательств.

Условия труда работников медицинских организаций должны соответствовать требованиям техники безопасности, санитарных правил и гигиенических нормативов, стандартов и других нормативно-правовых актов в области охраны труда и постоянно находиться под контролем со стороны работодателя и уполномоченных им лиц на решение задач в области охраны труда.

Государственная экспертиза условий труда

Под государственной экспертизой условий труда понимается оценка соответствия объекта экспертизы государственным нормативным требованиям охраны труда, осуществляемая Федеральной службой по труду и занятости и органами исполнительной власти субъектов РФ в области охраны труда в соответствии с "Порядком проведения государственной экспертизы условий труда", утвержденным приказом Минтруда России от 12.08.2014 N 549н.

Государственная экспертиза условий труда осуществляется в целях оценки качества проведения специальной оценки условий труда, правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда, фактических условий труда работников.

Государственная экспертиза условий труда осуществляется на основании определений судебных органов, обращений органов исполнительной власти, работодателей, объединений работодателей, работников, профессиональных союзов, их объединений, иных уполномоченных работниками представительных органов, органов Фонда социального страхования Российской Федерации.

Лица, осуществляющие государственную экспертизу условий труда, имеют право:

- в установленном порядке беспрепятственно при наличии удостоверения установленного образца посещать для осуществления экспертизы любых работодателей;

- запрашивать и безвозмездно получать необходимые для осуществления экспертизы документы и другие материалы;

- проводить соответствующие наблюдения, измерения и расчеты с привлечением при необходимости аккредитованных исследовательских (измерительных) лабораторий.

Лица, осуществляющие государственную экспертизу условий труда, обязаны:

- составлять по результатам экспертизы заключения о соответствии (несоответствии) условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда и направлять указанные заключения в суд, органы исполнительной власти, работодателям, в объединения работодателей, работникам, в профессиональные союзы, их объединения, иные уполномоченные работниками представительные органы, органы Фонда социального страхования РФ;

- обеспечивать объективность и обоснованность выводов, изложенных в заключениях;

- обеспечивать сохранность документов и других материалов, полученных для осуществления экспертизы, и конфиденциальность содержащихся в них сведений.

Оценка рисков, связанных с ущербом здоровью и жизни работника в процессе его трудовой деятельности

При оценке рисков, связанных с ущербом здоровью и жизни работника в процессе его трудовой деятельности, следует руководствоваться ГОСТ Р 12.0.010-2009 "Система стандартов безопасности труда. Системы управления охраной труда. Определение опасностей и оценка рисков". Указанный стандарт устанавливает правила и методы оценки рисков, связанных с ущербом здоровью и жизни работника в процессе его трудовой деятельности.

ГОСТ Р 12.0.010-2009 применяют в целях:

- обеспечения конституционного права работника на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены;

- получения данных об опасностях и рисках для информирования работников о риске повреждения здоровья;

- обоснования положенной социальной защиты работников, в том числе компенсаций за работу во вредных и (или) опасных условиях труда;

- оценивания эффективности мер по совершенствованию охраны труда;

- принятия превентивных мер по защите здоровья работника;

- выяснения причинно-следственной связи состояния здоровья работников с условиями труда;

- обоснования положений трудового договора об обязательствах работодателя по обеспечению работника необходимыми средствами индивидуальной защиты, установлению соответствующего режима труда и отдыха, а также по обеспечению других предусмотренных законодательством гарантий и компенсаций;

- обоснования размера страховых тарифов.

В общем случае оценка (расчет) рисков включает: выявление опасностей, определение (расчет) для каждой из них размеров возможных ущербов здоровью, вероятностей их наступления, проведение расчета значения показателя рисков.

В ГОСТ Р 12.0.010-2009 представлены:

- показатели ущерба и рисков (наиболее применимые), порядок их использования для оценки рисков;

- порядок выявления опасностей, которые могут привести к возникновению ущерба здоровью и жизни работника;

- порядок расчета вероятностей возникновения ущерба.

При оценке рисков применяют следующие показатели:

- коэффициент частоты несчастных случаев - количество несчастных случаев, происшедших за один год на 1000 работников или количество несчастные случаев, происшедших за 1000000 отработанных человеко-часов;

- коэффициент частоты наступления несчастного случая со смертельным исходом - количество несчастных случаев со смертельным исходом, происшедших за один год на 1000 работников;

- коэффициент тяжести производственного травматизма - средняя продолжительность временной утраты трудоспособности на один происшедший несчастный случай;

- индекс профессиональной заболеваемости;

- интегральный показатель по виду экономической деятельности;

- индекс травматизма - количество дней временной утраты трудоспособности в результате несчастных случаев на 1000 работников за один год.

- другие показатели риска.

Риски, связанных с ущербом здоровью и жизни работника в процессе его трудовой деятельности, определяются на основе соответствующих ежегодных статистических данных по отрасли, региону и по аналогичным медицинским организациям. В случае отсутствия или недостаточности статистических данных о рисках в организации, и в частности на рабочем месте, при решении задачи управления рисками следует:

- выявить (идентифицировать) опасности, определить их возможные последствия, выбрать показатель ущерба;

- определить вероятность (частоту) наступления ущерба;

- оценить (рассчитать) риски.

Санитарно-эпидемиологические требования к условиям труда медицинского персонала

В соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность"*(5) на рабочих местах медицинского и другого персонала должно быть обеспечено соблюдение соответствующих гигиенических нормативов (параметры микроклимата, уровни освещенности, ионизирующих и неионизирующих излучений, чистоты воздуха рабочей зоны, а также шума, ультразвука, вибрации, электромагнитных полей, ультрафиолетового, лазерного излучения). Соответствующие гигиенические нормативы содержатся в приложениях к СанПиН 2.1.3.2630-10:

приложение 3 "Класс чистоты, рекомендуемый воздухообмен, допустимая и расчетная температура";

приложение 4 "Предельно допустимые концентрации (ПДК) и классы опасности лекарственных средств в воздухе помещений лечебных организаций";

приложение 5 "Нормируемые показатели естественного, искусственного и совмещенного освещения основных помещений медицинских организаций";

приложение 8 "Предельно допустимые уровни (ПДУ) электромагнитных излучений на рабочих местах медицинского персонала";

приложение 9 "Допустимые уровни звука медицинской техники в помещениях лечебно-профилактических организаций";

приложение 10 "Предельно допустимые уровни звука и эквивалентные уровни звука на рабочих местах для трудовой деятельности разных категорий тяжести и напряженности, дба";

приложение 11 "Предельно допустимые уровни воздушного ультразвука на рабочих местах".

Гигиенические требования к условиям труда персонала отделений лучевой терапии, рентгеновских отделений и отделений радионуклидной диагностики содержатся в СанПиН 2.6.1.1192-03 "Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований"*(6), Нормах радиационной безопасности (НРБ-99/2009)*(7), СП 2.6.1.2612-10 "Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99/2010)"*(8). Более подробно о требованиях к условиям труда персонала рентгеновских отделений, отделений лучевой терапии и отделений радионуклидной диагностики см. главу 16 "Охрана труда персонала рентгеновских отделений (кабинетов)".

Гигиенические требования к условиям труда медицинских работников, выполняющих ультразвуковые исследования (УЗИ), содержатся в одноименном Руководстве (Р 2.2.4/2.2.9.2266-07)*(9). Документ содержит гигиенические требования к медицинскому ультразвуковому диагностическому оборудованию, кабинетам и рабочему месту врача УЗИ, организации и проведению ультразвуковых диагностических исследований, организационным и лечебно-профилактическим мероприятиям по оздоровлению врачей УЗИ. Гигиенические требования направлены на предотвращение неблагоприятного влияния комплекса вредных факторов рабочей среды и трудового процесса на здоровье врачей при работе с медицинским ультразвуковым диагностическим оборудованием.

При использовании компьютерной техники должны соблюдаться требования СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03 "Гигиенические требования к персональным электронно-вычислительным машинам и организации работы".*(10)

Условия труда медицинских работников, выполняющих работы на лазерных установках, должны соответствовать требованиям действующих санитарных норм и правил эксплуатации лазеров.

Не допускается использование медицинского оборудования, в том числе наркозного, являющегося источником выделения вредных веществ, без отводящих шлангов (воздухоотсосов) или поглощающих фильтров. Работа с вредными химическими веществами (цитостатики, психотропные средства, химические реактивы) в процедурных, аэрозольно-ингаляционных кабинетах, лаборантских, зуботехнических лабораториях и других аналогичных помещениях разрешается только при условии использования местных вытяжных устройств.

Для предотвращения влияния биологического фактора в перевязочных для гнойных и ожоговых больных при недостаточной эффективности работы механической приточно-вытяжной вентиляции следует предусматривать устройство обеззараживания воздуха рециркуляционного типа.

В целях профилактики гемоконтактных инфекций перчатки необходимо надевать перед любыми парентеральными манипуляциями у пациента. После снятия перчаток проводят гигиеническую обработку рук.

Персонал обеспечивается средствами индивидуальной защиты в необходимом количестве и соответствующих размеров (перчатками, масками, щитками, респираторами, фартуками и пр.) в зависимости от профиля отделения и характера проводимой работы.

В соответствии с разделом 15 СанПиН 2.1.3.2630-10 для персонала стационаров предусматривается устройство гардеробных с душем и туалетом. Количество шкафов в гардеробных следует принимать равным 100% списочного состава медицинского и технического персонала. Гардеробные должны быть обеспечены двухсекционными закрывающимися шкафами, обеспечивающими раздельное хранение домашней и рабочей одежды.

Площадь гардеробных уличной одежды следует принимать из расчета не менее 0,08 на 1 вешалку (крючок) гардеробной. Площадь гардеробных для личной и рабочей одежды персонала следует принимать из расчета не менее 0,5 на 1 шкаф.

Количество душевых кабин в стационарах принимается из расчета: не менее 1 душевой кабины на 10 человек, работающих в отделениях инфекционного и туберкулезного профилей; в других отделениях - не менее 1 душевой кабины на 15 человек, работающих в наибольшей смене. При меньшем числе персонала следует предусматривать не менее 1 душевой кабины.

В составе подразделения следует предусматривать санузлы для персонала. Один санузел для мужчин и женщин допускается предусматривать при численности работающих в смену не более 15 чел.

В каждом структурном подразделении выделяются комнаты для персонала, в которых должны быть предусмотрены условия для приема пищи.

Медицинский персонал должен быть обеспечен комплектами сменной одежды: халатами, шапочками, сменной обувью в соответствии с табелем оснащения, но не менее 3 комплектов спецодежды на одного работающего. В оперблоке врачи и другие лица, участвующие в операции, должны работать в стерильных халатах, перчатках и масках. Сменная обувь должна быть из нетканого материала.

Стирка одежды персонала должна осуществляться централизованно и раздельно от белья больных. Смена одежды в подразделениях хирургического и акушерского профиля осуществляется ежедневно и по мере загрязнения. В учреждениях терапевтического профиля - 2 раза в неделю и по мере загрязнения. Сменная обувь персонала, работающего в помещениях с асептическим режимом, должна быть из нетканого материала, доступного для дезинфекции. Сменная одежда и обувь должна быть предусмотрена также и для медицинского персонала других подразделений, оказывающего консультативную и другую помощь, а также для инженерно-технических работников.

В ходе проведения лечебно-диагностических манипуляций персонал не должен вести записи, прикасаться к телефонной трубке и тому подобное.

Прием пищи персоналом проводится в специально отведенных помещениях, на рабочем месте принимать пищу запрещено.

Нахождение в медицинской одежде и обуви за пределами ЛПУ не допускается.

Гигиенические требования к физическим факторам на рабочих местах

С 1 января 2017 года введены в действие санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.2.4.3359-16 "Гигиенические требования к физическим факторам на рабочих местах" (далее - СанПиН 2.2.4.3359-16). Настоящие санитарно-эпидемиологические правила и нормативы устанавливают санитарно-эпидемиологические требования к физическим факторам неионизирующей природы (далее - физических факторов) на рабочих местах и источникам этих физических факторов, а также требования к организации контроля, методам измерения физических факторов на рабочих местах и мерам профилактики вредного воздействия физических факторов на здоровье работающих.

Вышеуказанные санитарные нормы объединяют в одном документе гигиенические требования и нормативы по микроклимату, шуму, вибрации, инфразвуку, ультразвуку, освещенности, электромагнитным полям, лазерному излучению на рабочих местах, которые ранее нормировались в более чем 15 нормативных актах. С 1 января 2017 года действие указанных нормативных правовых актов не отменяется, так как в них регламентируются гигиенические нормативы к физическим факторам неионизирующей природы не только на рабочих местах, но также и в жилых помещениях и на селитебной территории.

В связи с изложенным данные нормативные правовые акты применяются в части, не противоречащей СанПиН 2.2.4.3359-16.

Учитывая изложенное, с 1 января 2017 года при проведении измерений (исследований) и оценок физических факторов неионизирующей природы на рабочих местах необходимо руководствоваться санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.2.4.3359-16 "Гигиенические требования к физическим факторам на рабочих местах".*(11)

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Вредный производственный фактор - производственный фактор, воздействие которого на работника может привести к его заболеванию.

*(2) Опасный производственный фактор - производственный фактор, воздействие которого на работника может привести к его травме.

*(3) Приложение N 2 к приказу Минтруда России от 24.01.2014 N 33н.

*(4) Принадлежность веществ к группе веществ, обладающих аллергенным, фиброгенным, канцерогенным действием, определяется в соответствии с гигиеническими нормативами "Химические факторы производственной среды. Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны. ГН 2.2.5.1313-03", утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 30.04.2003 N 76. Перечни веществ раздражающего действия, высокоопасных и умеренно опасных аллергенов, противоопухолевых лекарственных средств, гормонов (эстрогенов), наркотических анальгетиков, ферментов микробного происхождения, вредных химических веществ однонаправленного действия с эффектом суммации представлены в приложениях к Методике проведения специальной оценки условий труда, утвержденной приказом Минтруда России от 24.01.2014 N 33н.

*(5) Утверждено Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 N 58.

*(6) Утверждено 14.02.2003 Главным государственным санитарным врачом РФ.

*(7) Утверждено Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 07.07.2009 N 47.

*(8) Утверждено Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 26.04.2010 N 40.

*(9) Утверждено 10.08.2007 Главным государственным санитарным врачом РФ.

*(10) Утверждено 30.05.2003 Главным государственным санитарным врачом РФ.

*(11) Основание: письмо Роспотребнадзора от 10.02.2017 N 09-2438-17-16.