Главное - не навредить, или О реализации программ лекарственного обеспечения (Е. Лезина, "Бюджет", N 7, июль 2008 г.)

Главное - не навредить, или
О реализации программ лекарственного обеспечения

Основная задача, которую государство ставило при запуске программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), - решение вопросов доступности и качества лекарственной помощи населению, в частности социально незащищенным категориям граждан, доля которых на сегодняшний день составляет около 12% населения Российской Федерации. Однако эта проблема до сих пор не решена. И поскольку от такого положения дел страдают именно льготники, данная тема по-прежнему остается актуальной.

Постоянно меняющийся перечень лекарственных средств, поставляемых в рамках ДЛО, отсутствие необходимого финансирования и, как следствие, лекарств в аптеках вынуждают льготников "выходить" из программы и приобретать необходимые для жизни и здоровья лекарства на пенсионные гроши.

Однако в реализации программы ДЛО достигнуты и определенные успехи:

отработан алгоритм движения финансовых, информационных и товарных потоков;

произошла стабилизация цен на лекарственные средства в рамках ДЛО по сравнению со значительными колебаниями цен на коммерческом рынке;

повысилась эффективность расходов бюджетных средств;

лечебно-профилактические учреждения и аптеки оснащены вычислительной техникой и программным обеспечением;

на основании данных отчетности сформирована статистическая аналитика.

Отметим, что в соответствии с условиями конкурсов, ранее проводимых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, названные мероприятия осуществлялись за счет фармацевтических компаний.

Согласно распоряжению Правительства РФ N 609-р с 15 мая 2007 г. лекарственные средства закупаются путем проведения аукциона. 27 февраля 2008 г. вступило в силу усовершенствованное постановление Правительства РФ N 236-р "Перечень товаров (работ, услуг), размещение заказов на поставки (выполнение, оказание) которых осуществляется путем проведения аукциона". Следовательно, данный порядок распространяется и на размещение заказа на поставку лекарственных средств для государственных нужд, в том числе в рамках таких социальных программ, как ДЛО.

В указанных изменениях порядка размещения заказа специалисты видят определенную угрозу для реализации социальных программ. Причин тому несколько. Во-первых, выполнение социальных программ - это прежде всего услуга, которую государство оказывает льготным категориям граждан. А вот качество услуги, в том числе отпуск лекарственных средств гражданам, то есть непосредственно работу с населением, в рамках аукциона оценить невозможно.

Борясь за победу по критерию "качество услуги" в конкурсах, проведенных ранее, участники торгов предлагали такие немаловажные дополнительные услуги, как:

обеспечение всех участников программы, включая пункты отпуска лекарственных средств, информационно-технологическими комплексами (компьютерами, программами, позволяющими обеспечить эффективное взаимодействие участников реализации программы практически в режиме реального времени, учет выданных лекарственных средств и дефектуры);

информирование граждан о месте расположения тех или иных аптечных учреждений, а также о механизме реализации своих прав на ДЛО (посредством публикаций в СМИ, проведения адресной рассылки, работы единой круглосуточной справочной линии и т.п.);

организация аптечных пунктов непосредственно в лечебно-профилактических учреждениях, что значительно упрощало получение лекарственного средства;

доставка лекарственного средства на дом пациенту с тяжелым заболеванием и т.д.

Во-вторых, перечень лекарственных средств, необходимых для поставки, содержит более 1 тыс. международных непатентованных наименований - без учета изделий медицинского назначения, поставляемых в рамках регионального ДЛО. Очевидно, что и региональные, и федеральные льготы должны обеспечиваться по единым правилам, схемам и ценам, а следовательно, по одной процедуре размещения заказа.

Разделение на лоты по наименованию лекарственного средства, как рекомендуют контролирующие органы, потенциально способно привести к заключению контрактов с тысячей исполнителей. К сожалению, предметом аукциона не может быть только поставка на склад, отследить которую хоть и с трудом, но можно. Здесь необходима реализация всей цепочки (закупка - хранение - отпуск гражданам), а ресурсов для обеспечения эффективного контроля за работой такого количества исполнителей у органов здравоохранения в настоящее время нет. Кроме того, у исполнителя по каждому лекарственному средству может быть своя аптека для его отпуска. В результате человек, больной, например, сахарным диабетом и вегетососудистой дистонией, будет вынужден ездить в разные концы города за получением необходимых лекарственных средств. Что явно не повысит качество услуги, предоставляемой гражданину.

В-третьих, проведение аукциона на лекарственные средства по международному непатентованному наименованию (формуле, которой в ряде случаев могут соответствовать десятки торговых наименований лекарственных средств - от дешевых китайских до дорогих немецких) неэффективно: очевидно, что в данном случае лечебный эффект препарата будет пропорционален его цене.

В соответствии с п. 2 ч. 2 ст. 35 Федерального закона от 21 июля 2005 г. N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" на этапе проведения аукциона требовать от участника сертификат (декларацию) или инструкцию на лекарственные средства нельзя. Анализ лекарственного средства в среднем занимает около месяца, однако согласно ч. 2 ст. 36 Федерального закона N 94-ФЗ срок рассмотрения заявок на участие в аукционе не может превышать 10 календарных дней со дня окончания подачи заявок на участие в аукционе. Следовательно, проверка качества и происхождения лекарственного средства, предлагаемого участником, на этапе аукциона невозможна. В результате возникает риск поставки контрафактной продукции или просто некачественных дешевых аналогов, лечебный эффект от которых будет минимальным.

Мне могут возразить, что подобные риски легко уменьшить, если подробно прописать порядок приемки товара. Кроме того, существуют законодательные рычаги, позволяющие государственному заказчику расторгнуть контракт с недобросовестным поставщиком и даже забрать у него сумму обеспечения исполнения государственного контракта. Однако, если обратить внимание на сроки, в которые госзаказчик может реализовать свои права, становится очевидно, что финансирование на текущий год освоено не будет, и льготник все равно не получит вовремя свой жизненно необходимый лекарственный препарат.

Из такого способа размещения заказа вытекает и еще одна проблема. Перечень лекарственных средств, которые будут поставляться по итогам проведенного аукциона, по понятным причинам не совпадет с перечнем, по которому поставки осуществлялись ранее. Конечно, органы, уполномоченные на контроль и нормотворчество в сфере размещения заказа, предусмотрели размещение заказа на лекарственные средства, смена которых повлечет за собой летальный исход. Однако нигде не учитывается, что для тяжело больного (например, онкологических больных или диабетиков) смена любого лекарственного препарата, к которому привык организм, будет способствовать резкому ухудшению состояния здоровья.

И наконец, в-четвертых, произошла смена государственного заказчика по программе ДЛО. До настоящего момента это был Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, теперь же согласно новому закону полномочия по размещению заказа переданы региональным органам исполнительной власти в сфере здравоохранения. Действие в общем положительное, так как по нынешнему законодательству именно правительство субъекта РФ несет ответственность за поддержание должного уровня здравоохранения и социального обеспечения, в том числе за лекарственное обеспечение. Но кроме Москвы, для которой проведение аукционов - процедура не новая, другие регионы не могут похвастаться совершенными навыками проведения данной процедуры и предусмотренными законами механизмами при ее осуществлении.

Конечно, проблем с программой ДЛО и ее реализацией намного больше, чем можно рассмотреть в рамках данной статьи. Поэтому позволю себе предложить возможный путь решения проблемы. Итак, первое, что необходимо сделать, - обучить (на практических примерах) региональные органы исполнительной власти в сфере здравоохранения проведению процедуры аукциона на поставку лекарственных средств, в том числе в части подготовки и четкого формулирования технического задания. Минздравсоцразвития России, неоднократно проводившее такие аукционы, вполне могло бы взять эту функцию на себя.

Далее нужно предложить регионам с учетом ограничений, установленных действующим законодательством и в сфере размещения заказа, и в сфере лекарственного обеспечения, работающую схему организации закупки лекарственных препаратов, например такую:

проводить аукцион на поставку лекарственных средств по торговым наименованиям с обязательным добавлением слов "или эквивалент". В качестве критериев эквивалентности установить фасовку, дозировку, лекарственную форму, состав, лечебный эффект и т.д. (здесь фармацевты могут дать более расширенные рекомендации);

разделить размещение заказа на две составляющие, а именно: проведение аукциона на поставку лекарственных средств и проведение конкурса на определение исполнителя по приемке, включая проверку качества и происхождение препаратов, распределению и отпуску лекарственных средств, то есть на выбор аптечной сети, что, в числе прочего, позволит оценить качество предлагаемых услуг и квалификацию участника.

Очевидно, что данная схема потребует дополнительного финансирования за счет субъекта РФ (отдельной строкой в тарифе данная услуга не предусмотрена и не выделена), а при уже сформированном бюджете на ближайшие три года это малореализуемо.

Кроме того, хотелось бы отметить, что только основательность и последовательность действий государства и участников рынка сделают данную систему успешно функционирующей и требующей лишь совершенствования, но не радикального изменения.

Е. Лезина,

генеральный директор ООО "Центр

подрядных работ в строительстве"

"Бюджет", N 7, июль 2008 г.