Приложение 1. Представление к ведомственной награде Министерства юстиции Российской Федерации

Приложение 1
к Инструкции
о порядке награждения
нагрудным знаком
"За службу на Кавказе"

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к ведомственной награде Министерства юстиции Российской Федерации

_________________________________________________________________________

        (наименование ведомственной награды Министерства юстиции

                        Российской Федерации)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_____________________________________________ Личный номер ______________

2. Специальное звание, классный чин _____________________________________

3. Должность ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Пол ______ 5. Дата рождения __________________________________________

                                           (число, месяц год)

6.  Какими   ведомственными  наградами  Министерства  юстиции  Российской

Федерации награжден(а),

даты и номера приказов о

награждении               _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Общий трудовой стаж __________________ На службе _____________________

В уголовно-исполнительной                 В занимаемой должности

системе                   _______________                        ________

Сведения в пп. 1 - 7 соответствуют данным документов персонального учета личного состава (трудовой книжки).

М.П. ____________________________________________________________________

         (должность, специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

ХАРАКТЕРИСТИКА

Кандидатура рекомендована по месту службы (протокол     от

(работы)                                   N       ___    "_" ____ __ г.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________

           (должность)

__________________________________ ____________ _________________________

(специальное звание, классный чин)   (подпись)     (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" ________ ____ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТАРШИХ НАЧАЛЬНИКОВ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________

           (должность)

__________________________________ ____________ _________________________

(специальное звание, классный чин)   (подпись)     (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" ________ ____ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________

           (должность)

__________________________________ ____________ _________________________

(специальное звание, классный чин)   (подпись)     (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" ________ ____ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________

           (должность)

__________________________________ ____________ _________________________

(специальное звание, классный чин)   (подпись)     (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" ________ ____ г.

Приказом ___________ от "___" _________ ____ г. N ______ награжден(а)

_________________________________________________________________________

         (наименование ведомственной награды Министерства юстиции

                           Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

          (должность, специальное звание, классный чин, подпись,

                            фамилия и инициалы)