Медицинские работники - государственные служащие в Российской Федерации (А.В. Риффель, "Менеджер здравоохранения", N 9, сентябрь 2008 г.)

Медицинские работники - государственные служащие
в Российской Федерации

В настоящее время в Российской Федерации установлен юридический статус широкого круга лиц (судья, прокурор, адвокат, сотрудник милиции), но не медицинских работников. Анализ законодательства о правах и обязанностях врачей, практики его применения приводит к выводу о необходимости разработки нового кодифицированного акта, определяющего их статус. В современной жизни во многих странах существуют законы, врачебные кодексы, уставы, которые четко регулируют права и обязанности врачей, их взаимоотношения с больными и их родственниками, с администрацией лечебных учреждений, и с самими медицинскими работниками. В России сохраняется правовой вакуум в отношении правового положения медицинских работников, прежде всего врачей. Необходимость в принятии нового Федерального закона "О статусе медицинских работников в РФ" с заполнением "черных дыр" в Российском законодательстве назрела уже давно.

Рассматривая современное состояние нормативно-правовой базы здравоохранения в России, необходимо отметить наличие, как положительных элементов, так и тех факторов, которые и служат причиной необходимости совершенствования законодательства о медицинской деятельности. Труд врача воспринимается уже не только как искусство (не умаляя достоинства, как самих медиков, так и того, что они действительно могут сделать), но и как ремесло, которое можно и нужно подвергать правовой регламентации. Основа такого видения ситуации и связанной с ней положительной тенденции по развитию правового регулирования медицинской деятельности заключается в необходимости адекватной юридической защиты, как пациентов, так и медицинских работников.*(1)

Социальная сфера - один из основных объектов публичной политики в современном обществе. Закономерно, что вокруг нее в условиях системных административных перемен развернулись юридические дискуссии. Основное звено социальной сферы - сфера здравоохранения, с возрастающей ролью медицинских организаций, публичных и частных, непосредственно предоставляющих медицинские услуги населению. Современные проблемы отечественного здравоохранения не могут быть решены одним лишь увеличением бюджетного финансирования. В этой сфере насущно необходимы серьезные изменения, иначе любые вложенные средства будут потрачены неэффективно.*(2)

При анализе проблем здравоохранения г. Москвы и Московской области, установлено, что "за прошедшие 15 лет кадровая ситуация в городском здравоохранении резко ухудшилась. Ежегодный выпуск московских медицинских вузов из числа москвичей составляет около 2000 человек. Однако отсутствие обязательного распределения привело к тому, что для зачисления в интернатуру и ординатуру в Департамент здравоохранения обращаются только около 500 человек и около 100 молодых специалистов, окончивших другие вузы. Из-за отсутствия обязательной контрактной последипломной подготовки для выпускников медицинских вузов к работе после окончания интернатуры и ординатуры в ЛПУ городского здравоохранения приступают только около 20%, остальные увольняются по собственному желанию без трудоустройства и уходят в клиническую ординатуру, коммерческие и частные структуры, другие ведомства. Не решен вопрос о социальной защите медицинских работников, особенно остро он стоит в системе лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения, расположенных в Московской области. С 2005 г. часть вторая Основ законодательства об охране здоровья граждан утратила силу. В соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 N 122-ФЗ меры социальной поддержки медицинских и фармацевтических работников организаций здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации в настоящее время не установлены".*(3)

Ведущими специалистами в области медицинского права внесены предложения о дальнейшем совершенствовании нормативно-правовой базы по целевой подготовке специалистов в учебных заведениях Российской Федерации - это, прежде всего необходимость принятия Федерального закона "О целевой подготовке специалистов в учебных заведениях Российской Федерации" с закреплением обязательной "отработки" молодым специалистом определенного срока по медицинской специальности определенного профиля на основании заключенного договора на обучение.*(4) Доктор юридических наук С.Г. Стеценко считает, что одним из средств влияния государства на охрану здоровья граждан является обеспечение равной доступности медицинской помощи для всего населения страны, вне зависимости от места проживания. Для обеспечения равных возможностей граждан на получение медицинской помощи ранее в РФ существовала система распределения медицинских работников после окончания учебы. Реалии сегодняшнего дня, при практически полном отсутствии распределения выпускников медицинских ВУЗов заставляет пристально присмотреться к эффективности ранее существовавшей системы. Есть смысл вернуться в определенной форме, к системе частного государственного заказа на обучение врачей на контрактной основе (бесплатно для обучаемого) с обязанностью после окончания ВУЗа работать по распределению в течение определенного времени.*(5) Однако предложенные пути решения проблемы кадрового дефицита без одновременного нормативного закрепления статуса медицинских работников не сможет полностью кардинально изменить сложившуюся ситуацию в здравоохранении РФ.

Отношение к государственной службе, к ее организации и регламентированию, к ее прохождению служит показателем устройства государства и его аппарата. Государственное управление страной осуществляется с помощью государственных органов, аппарата государственных учреждений (военные, полицейские, судебные, административные и др.) Каждое учреждение обеспечивает выполнение основных и второстепенных функций государства (поддержание порядка, защита Отечества и его границ, а также финансовая, хозяйственная и воспитательная и др.). В государственном учреждении имеется организованная государством группа лиц (чиновников), государственных служащих, которые выполняют государственные задачи.*(6) Медицинские работники, к сожалению, в настоящий момент не включены в состав государственных служащих, хотя исторические предпосылки для этого имели место быть.

Потребности экономического развития Российского государства, постоянная угроза военного нападения извне способствовали возникновению зачатков государственной медицины. В связи с этим в 1620 г. был создан Аптекарский приказ, ставший высшим органом медицинского управления в Московском государстве. В обязанности этого приказа входило лечение царя, его семьи и приближенных. В середине XVII веке Аптекарский приказ из придворного учреждения превратился в общегосударственное. В 1654 г. при Аптекарском приказе открыта Школа русских лекарей. В XVII веке в русской медицине произошли некоторые качественные и количественные сдвиги. Лекари стали состоять на государственной службе со всеми вытекающими от этого правами и обязанностями.*(7) В ХVIII веке (1775 г.) по указу императрицы Екатерины II произошла реформа гражданского управления. В стране появилась так называемая приказная медицина.*(8) Основную работу по ее практической реализации осуществляли врачи, находящиеся на государственной службе в губернских больницах.*(9) Лечебный процесс осуществлялся бесплатно лишь для бедных и неимущих, остальные обратившиеся за медицинской помощью должны были платить умеренно. В середине ХIХ века, в эпоху великих реформ императора Александра II, возникла земская медицина. Эта форма медицинской помощи не имела аналогов в мире, завоевала признание и авторитет, стала национальным достоянием. По образцу земской медицины была создана и действовала городская медицина.*(10) Положительное значение для развития земской медицины имел тот факт, что земские врачи как специалисты пользовались высоким авторитетом и самостоятельностью в реализации решаемых задач. Они могли влиять на принимаемые административные решения в области здравоохранения.*(11) Социальный статус городских врачей на первых порах был заметно ниже земских. Их значение не выходило за рамки положения наемных служащих городских управлений. Часто врачей не приглашали даже на заседания, посвященные медико - санитарным проблемам.*(12) Земскую медицину часто называли "общественной" - она служила всему обществу. Первоначально земства брали плату за лечение в больницах и амбулаториях. Принцип бесплатности больничной помощи стал одним из основополагающих в земской медицине, он означал бесплатную амбулаторную помощь с бесплатной выдачей лекарств и лечебных пособий, бесплатное лечение в больницах - участковых, уездных, губернских, бесплатную хирургическую помощь и родовспоможение, бесплатное проведение всех мероприятий против инфекционных болезней и проведение различных санитарных мер. Эта помощь была бесплатной для пациента, но не для врача, который имел весомый нормативно-закрепленный статус. Хочется отметить, что основанием для введения бесплатной медицинской помощи были не только общегуманные соображения, но и практические наблюдения врачей о том, что установление какой-либо, даже минимальной платы за лечение снижает обращаемость за медицинской помощью, а это лишает врачей возможности своевременно выявлять инфекционных больных и эффективно бороться с эпидемиями. Исторические изменения государственного строя России (1917 г.) затронули все слои общества, и это не могло не отразиться и на положении медицинских работников. Они утратили статус государственных служащих и с этого момента не приобрели никакого иного статуса.

Публикации и научные исследования последних лет в области медицинского права и организации здравоохранения в основном делают акцент на правовой незащищенности пациентов*(13), анализируя современное законодательство и предлагая ужесточить санкцию отдельных статей Уголовного кодекса РФ.*(14) При этом работы, посвященные исследованию правового положения врача в РФ являются скорее исключением, чем правилом.*(15) По мнению доцента Самарского государственного экономического университета кандидата юридических наук Ю.В. Данилочкиной медицинская помощь по своей сути носит рисковый и "вредоносный" характер и пациент менее всего защищен от негативных и отрицательных последствий от оказываемой услуги в силу врачебной ошибки, индивидуальных реакций организма и т.д.*(16) Заведующий кафедрой уголовного права Академии МВД Республики Молдова кандидат юридических наук В. Флоря в своей статье "Медицинское право как самостоятельная отрасль права" делает акцент на необходимость более строгого подхода к оценке деятельности медицинского персонала в России и в Молдове, в частности врачей-хирургов, защите пациентов от врачебных ошибок и ответственности при обоснованном риске. При этом правовое положение медицинских работников и отсутствие реального нормативно закрепленного статуса врача, к сожалению, выпадает из поля зрения автора. Анализируя становление медицинского права в России приоритетными он определяет именно права пациентов.*(17) Кандидат юридических наук Д.В. Бондаренко, при анализе "врачебных ошибок" и отношений, складывающихся в области гражданско-правовой защиты прав пациентов критически оценивает деятельность медицинского персонала в своей статье "К вопросу юридической ответственности медицинских работников" и отстаивает, прежде всего, права больных. Однако он косвенно все же говорит о правовой незащищенности врача признавая, что "если в случае медицинской неудачи всю ответственность возлагать на медицинских работников, нас некому будет лечить. Мало кто рискнет взять в руки скальпель, если будет знать, что за спиной стоит судья, готовый удовлетворить иск против медицинского работника на крупную сумму".*(18) По мнению же профессора кафедры медицинского права Московской медицинской академии С.А. Корсакова в основе деятельности любого врача лежат три кита: профессиональная подготовка, профессиональная этика и профессиональное законодательство.*(19) И в этом случае именно законодательное закрепление прав медицинских работников является определяющим моментом. Отсутствие нормативно закрепленного правового статуса врача привело к снижению престижности этой профессии и оттоку кадров из этой области. В настоящий момент назрела необходимость в законе, который, во-первых, определил бы реальные права и обязанности врачей, а во-вторых, соответствовал бы уровню развития медицинской науки и закрепил положение врача в нашем обществе, содержал бы правовые механизмы точного и четкого регулирования и определения прав и обязанностей врачей и других медицинских работников.*(20)

На основе изложенного может быть предложен макет структуры Федерального закона "О статусе медицинских работников в РФ".

А.В. Риффель,

доцент кафедры профессиональных и специальных

дисциплин Электростальского филиала

Российского Государственного Социального

Университета, руководитель юридической службы сети

медицинских центров "Медина", кандидат медицинских наук

"Менеджер здравоохранения", N 9, сентябрь 2008 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Стеценко С.Г. Юридическая регламентация медицинской деятельности в России (исторический и теоретико-правовой анализ). Дисс:.. на соискание ученой степени доктора юридических наук. - С-Петербург, 2002. - Стр. 352.

*(2) Бевеликова Н.М. О правовом статусе публичных медицинских учреждений // Медицинское право. - Москва, 2008. - N 2. - Стр. 11.

*(3) Пояснительная записка к Городской целевой программе развития здравоохранения "Столичное здравоохранение" // СПС "Гарант".

*(4) Мохов А.А. О целевой подготовке медицинских кадров в Российской Федерации // Медицинское право. - Москва, 2007. - N 3. - Стр. 52-54.

*(5) Стеценко С.Г. Юридическая регламентация медицинской деятельности в России (исторический и теоретико-правовой анализ). Дисс:.. на соискание ученой степени доктора юридических наук. - С-Петербург, 2002. - Стр. 125-126.

*(6) Николаев А.Г. Проблемы становления и формирования государственной службы в России // Право и государство: теория и практика. - Москва, 2008. - N 7 (43). - Стр. 71.

*(7) Сорокина Т.С. История медицины. - М, 2006. - 560 с.

*(8) Мирский, М.Б. Государственная медицина России (ХVI - ХХ вв.) / Медицина и здравоохранение в дни войны и мира // Материалы научно - практической конференции, посвященной 55-летию победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов. - Научно - исследовательский институт социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко Российской академии медицинских наук. - М., - 2000. - С. 46-54.

*(9) Кузьмин, В.Ю. О медицине приказа общественного призрения / там же/ С. 88-89.

*(10) Петрова, И.А., Медведева, Л.М. Медицинская интеллигенция в истории России / Бюллетень Научно - исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко Российской академии медицинских наук. Выпуск 2. - М., - 2000. - С. 187.

*(11) Мирский, М.Б. Уроки земской медицины / Материалы III симпозиума "Земская медицина и современное здравоохранение" // Научно - исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко Российской академии медицинских наук. Выпуск 2. - М., - 1998. - С. 23 - 30.

*(12) Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. - М. - "МЕДпресс - информ". - 2003. - 520 с.

*(13) См., например: Павлова Н.В. Уголовно-правовое регулирование медицинской деятельности: Автореф. дисс. : канд. юрид. наук. - Москва, 2006. - 20 с. Андреев А.А. Отношение к врачебным ошибкам и социальные пути их предупреждения. Автореф. дисс. : канд. мед. наук. - Волгоград, 2006. - 27 с. Егизарова С.В. Компенсация морального вреда, причиненного при оказании медицинских услуг: теоретический и практический аспекты. Автореф. дисс. : канд. юрид. наук. - Москва, 2007. - 29 с. Никитина И.О. Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупреждения). Автореф. дисс. : канд. юрид. наук. - Нижний Новгород, 2007. - 33 с.

*(14) См., например: Крылова Н.Е. Биоэтические и уголовно-правовые вопросы трансплантации эмбриональных (фетальных) органов и тканей человека // Известия высших учебных заведений. Правоведение. - С-Петербург, 2006. - N 6 (269). - Стр. 109-120.

*(15) См., например: Сергеев Ю.Д. Профессия врача: Юридические основы. - Киев. - 1998. - 206 с.

*(16) Данилочкина Ю.В. О единообразии регулирования оказания медицинских услуг в Российской Федерации // Медицинское право. - Москва, 2008. - N 2. - Стр. 22-23.

*(17) Флоря В. Медицинское право как самостоятельная отрасль права // Медицинское право. - Москва, 2004. - N 1. - Стр. 8-10.

*(18) Бондаренко Д.В. К вопросу юридической ответственности медицинских работников // Медицинское право. - Москва, 2006. - N 4. - Стр. 41-46.

*(19) Корсаков С.А. О трудностях формирования медицинского права в России // http://www.med-pravo.ru/Articles/MedLawQuest/ProbFormingMedLaw.htm

*(20) Риффель А.В. К вопросу о правовом статусе врача // Законы России: опыт, анализ, практика. - Москва, 2007. - N 12. - С. 112-114.