Приложение 2. Образцы бланков выдаваемых документов

Приложение 2
к Регламенту подготовки документов
Управлением по обеспечению
мероприятий гражданской защиты
города Москвы
в режиме "одного окна"

Образцы бланков выдаваемых документов

2. Образец бланка задания на разработку проекта строительства объекта гражданской обороны
(Форма 2)

_________________________________________________________________________

  (Адрес намечаемого строительства с указанием административного округа,

_________________________________________________________________________

    района, улицы, номера дома, владения, корпуса и почтового индекса)

1. Застройщик ___________________________________________________________

                      (Полное  и сокращенное название организации,

_________________________________________________________________________

     организационно-правовая форма, почтовый адрес с указанием улицы,

_________________________________________________________________________

           номера дома, владения, корпуса и почтового индекса,

_________________________________________________________________________

         наименование должности, фамилия и инициалы руководителя,

_________________________________________________________________________

 индивидуального предпринимателя или  физического лица, номер телефона)

2. Проектировщик ________________________________________________________

                     (Сокращенное название организации, почтовый адрес

_________________________________________________________________________

   с указанием административного округа, улицы, номера дома, владения,

_________________________________________________________________________

           корпуса и почтового индекса, наименование должности,

_________________________________________________________________________

             фамилия и инициалы руководителя, номер телефона)

3. Разработчик проекта __________________________________________________

                               (Сокращенное название организации,

_________________________________________________________________________

     организационно-правовая форма, почтовый адрес с указанием улицы,

_________________________________________________________________________

           номера дома, владения, корпуса и почтового индекса,

_________________________________________________________________________

         наименование должности, фамилия и инициалы руководителя,

_________________________________________________________________________

                    номера телефона, наличие лицензии)

4.  Наличие   защитных   сооружений   гражданской   обороны,   отвечающих

требованиям  норм   проектирования   "Инженерно-технических   мероприятий

гражданской обороны" на  предприятии  (объекте)  и  на  территории  рядом

расположенных объектов в пределах нормативного радиуса  сбора  укрываемых

_________________________________________________________________________

                  (Количество, класс, тип, вместимость)

5. Категория предприятия (объекта) по гражданской обороне _______________

_________________________________________________________________________

          (Особой важности, первая, вторая, некатегорированный)

6. Категория предприятия (объекта,  сооружений,  помещений)  по  пожарной

опасности _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Запроектировать убежище гражданской обороны:

     - класс ___________________________________________________________;

     - тип _____________________________________________________________;

     - режимы вентиляции _______________________________________________;

     - общее количество укрываемых _______ чел., в том числе:

       мужчин ________ чел., женщин ______ чел.;

     - количество нетранспортабельных больных _____________ чел., штатная

численность  медицинского  и  обслуживающего   (технического)   персонала

________ чел., для учреждений здравоохранения (больниц, клиник и др.);

     - предназначение (использование) помещений в мирное время __________

_________________________________________________________________________

  (Подземные гаражи-стоянки, помещения торговли, общественного питания,

_________________________________________________________________________

                 бытового обслуживания, спортивные и др.)

8. При разработке проекта убежища гражданской  обороны  руководствоваться

действующими  в  Российской  Федерации  законодательством,  строительными

нормами и правилами, стандартами в области  гражданской  обороны,  защиты

населения территорий от чрезвычайных ситуаций.

9. Проект строительства  сооружения  гражданской  обороны  согласовать  с

Управлением гражданской защиты Москвы.

10. Дополнительные (особые) требования __________________________________

_________________________________________________________________________

Заказчик                                     Согласовано

__________________________________           (Место для штампа Управления

(Наименование должности,  название           гражданской защиты Москвы

организации,  фамилия  и  инициалы           установленного  образца)

руководителя,      индивидуального

предпринимателя  или   физического

лица,   подпись,   дата,   печать,

удостоверяющая         подлинность

подписи)

Разработчик

__________________________________

(Наименование должности,  название

организации,  фамилия  и  инициалы

руководителя,    подпись,    дата,

печать, удостоверяющая подлинность

подписи должностного лица)

5. Образец бланка разрешения (маршрутного листа) на перевозку опасного груза автомобильным транспортом в городе Москве
(Форма 5)

                               Герб Москвы

                                    Управление по обеспечению мероприятий

                                         гражданской защиты города Москвы

                                   (Управление гражданской защиты Москвы)

                                   ______________________________________

                                     Тверская улица, дом 8/2, строение 2,

                                                          Москва, 125009,

                                           тел.: 917-6815, факс: 609-0989

                                                                Утверждаю

                                   ______________________________________

                                        (Наименование должности лица,

                                   ______________________________________

                                            утвердившего документ)

                                   ______________________________________

                                          (Личная подпись, фамилия

                                   ______________________________________

                                        и инициалы, дата согласования)

Срок действия

с  "___" _____________ 200_ г.

до "___" _____________ 200_ г.

                          Маршрутный лист N ___

          на перевозку опасного груза автомобильным транспортом

                             в городе Москве

Полное и сокращенное название организации, организационно-правовая форма

Наименование улиц, дорог по которым проследуют транспортные средства

В тех случаях, когда перечень маршрутов следования транспортных средств не помещается в отведенном поле бланка, оформляется приложение к маршрутному листу. В поле бланка делается запись: "Согласно приложению к маршрутному листу на _____ л." Фон бланка - бледно-красный цвет, надпись "Перевозка опасных грузов" - белый цвет.

Гос. номер транспортного средства

Техническое наименование груза

Класс и подкласс опасного груза по ГОСТу 19433-88

Код экстренных мер (КЭМ) /----------------------------------------------\

                         \----------------------------------------------/

Номер вещества по списку ООН /------------------------------------------\

                             \------------------------------------------/

Общий вес груза на одном транспортном средстве /------------------------\

                                               \------------------------/

Количество транспортных средств, перевозящих груз одновременно

/---\ - авто.

\---/

Когда и кем утвержден План действий в аварийных ситуациях

                         Особые условия движения

                           (нужное подчеркнуть)

1. Допустимая скорость движения: 50 км/час.

2. Движение не далее второй полосы, за исключением  поворота  налево  или

   разворота.

3. Движение только в ночное время (с 22.00 до 07.00).

4. Движение только в дневное время (с 07.00 до 22.00).

5. Запрещено использование прицепов.

6. Дополнительное  оборудование  автомобиля   средствами   индивидуальной

   защиты водителя (костюм Л-1, противогаз ГП-7).

7. Сопровождение: патрульным автомобилем  ГИБДД;  автомобилем  Московской

   городской поисково-спасательной службы.

Почтовый адрес и телефон грузоотправителя

Почтовый адрес и телефон грузополучателя

Адрес и наименование мест загрузки (налива) и  выгрузки  (слива)  опасных

грузов

Протяженность маршрутов в км  /-----------------------------------------\

                              \-----------------------------------------/

Почтовый адрес промежуточных пунктов, куда, в случае необходимости, сдать

груз

Места заправок топливом

_________________________         ________________   ____________________

(Наименование   должности         (Личная подпись)   (Фамилия и инициалы)

руководителя организации,                м.п.

индивидуального

предпринимателя       или

физического лица)

_________________________

   (Дата подписания)

Примечание: Без подписи и печати, удостоверяющей подлинность подписи руководителя организации, индивидуального предпринимателя или физического лица, маршрутный лист на перевозку опасного груза автомобильным транспортом в городе Москве является недействительным.

Приложение
к маршрутному листу на перевозку
опасного груза по г. Москве N ____

                                                                Утверждаю

                                   ______________________________________

                                        (Наименование должности лица,

                                   ______________________________________

                                            утвердившего документ)

                                   ______________________________________

                                          (Личная подпись, фамилия и

                                   ______________________________________

                                         инициалы, дата согласования)

Срок действия

с  "___" _____________ 200_ г.

до "___" _____________ 200_ г.

     Наименование  улиц,  дорог,  по  которым   проследуют   транспортные

средства:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________         ________________   ____________________

(Наименование   должности         (Личная подпись)   (Фамилия и инициалы)

руководителя организации,         м.п.

индивидуального

предпринимателя       или

физического лица)

_________________________

   (Дата подписания)

Примечание: Без подписи и печати, удостоверяющей подлинность подписи руководителя организации, индивидуального предпринимателя или физического лица, приложение к маршрутному листу на перевозку опасного груза автомобильным транспортом в городе Москве является недействительным.