Приложение 3. Образцы заявлений на подготовку и выдачу запрашиваемых документов

Приложение 3
к Регламенту подготовки документов
Управлением по обеспечению
мероприятий гражданской защиты
города Москвы
в режиме "одного окна"

Образцы заявлений на подготовку и выдачу запрашиваемых документов

4. Образец заявления на выдачу разрешения (маршрутного листа) на перевозку опасных грузов автомобильным транспортом в г. Москве
(Форма 10)*

                                     Управление гражданской защиты Москвы

                                     ____________________________________

                                          Тверская улица, дом 8/2, стр.2,

                                                          Москва, 125009,

________________________________________

(Дата и регистрационный номер документа)

                 О выдаче разрешения (маршрутного листа)

     Перевозчик опасного груза в лице ___________________________________

                                            (Полное и сокращенное

_________________________________________________________________________

           название организации, организационно-правовая форма,

_________________________________________________________________________

    почтовый адрес с указанием улицы, номера дома, владения, корпуса

_________________________________________________________________________

     и почтового индекса, наименование должности, фамилия и инициалы

_________________________________________________________________________

              руководителя, индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

                  или физического лица, номер телефона)

просит определить специальный маршрут перевозки опасных грузов  в  городе

Москве.

1.  Предполагаемые  маршруты   движения   транспортных   средств   и   их

протяженность (км):

- _______________________________________________________________________

                (Наименование улиц, дорог, протяженность)

- _______________________________________________________________________

                (Наименование улиц, дорог, протяженность)

2. Транспортное средство и вес перевозимого груза (т, кг, л):

 - ______________________________________________________________________

           (Марка автомобиля, государственный номер, вес груза)

- _______________________________________________________________________

           (Марка автомобиля, государственный номер, вес груза)

3. Техническое наименование опасного груза ______________________________

- класс и подкласс опасности груза  по ГОСТ 19433-88 ____________________

- код экстренных мер (КЭМ) ______________________________________________

- код вещества по списку ООН ____________________________________________

4. Грузоотправитель: ____________________________________________________

                              (Сокращенное название организации,

_________________________________________________________________________

                    юридический адрес, номер телефона)

5. Грузополучатель: _____________________________________________________

                        (Сокращенное название организации, юридический

_________________________________________________________________________

                          адрес, номер телефона)

6. Пункт (место) загрузки (налива) ______________________________________

                                            (Почтовый адрес)

7. Пункт (место) выгрузки (слива) _______________________________________

                                            (Почтовый адрес)

8. Получатель маршрутного листа _________________________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество сотрудника

_________________________________________________________________________

    организации, индивидуального предпринимателя или физического лица,

_________________________________________________________________________

     вид документа, удостоверяющего его личность, номер и кем выдан,

_________________________________________________________________________

                           номер доверенности)

Приложение: _____________________________________________________________

                (Документы, которые представил заявитель с указанием

_________________________________________________________________________

      количества листов в каждом приложении и числа их экземпляров)

_________________________         ________________   ____________________

(Наименование   должности         (Личная подпись)   (Фамилия и инициалы)

руководителя организации,         м.п.

индивидуального

предпринимателя       или

физического лица)

_________________________

   (Дата подписания)

Комплект документов по перечню сдал

_________________________           _____________________________________

         (Дата)                     (Наименование должности, сокращенное

                                    название организации, личная подпись,

                                    фамилия и инициалы сдавшего)

Комплект документов по перечню получил          (Место для штампа  службы

                                                "одного окна"  Управления

                                                гражданской защиты Москвы

                                                установленного образца)

------------------------------

* Юридические лица и индивидуальные предприниматели оформляют заявления на бланках организаций (индивидуальных предпринимателей), которые должны иметь реквизиты, обеспечивающие юридическую силу документа (полное наименование организации, почтовый адрес, адрес электронной почты, дата и регистрационный номер, подпись уполномоченного лица и др.). Перечень и наименование представляемых заявителем документов, необходимых для выдачи запрашиваемого документа, определены пунктом 6 приложения 1 к настоящему Регламенту.