Приложение. Заявка на выдачу Разрешения на проведение землеустроительных, земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных и иных работ, ранее приостановленных по письменному предписанию Москомнаследия, и комплект документов, необходимый для подготовки и выдачи Разрешения

Приложение
к Регламенту подготовки разрешения
на проведение землеустроительных,
земляных, строительных, мелиоративных,
хозяйственных и иных работ, ранее
приостановленных по письменному
предписанию Москомнаследия

Председателю Комитета
по культурному наследию города Москвы

Заявка

     Прошу  Вас  выдать  Разрешение  на  проведение   землеустроительных,

земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных и иных работ,  ранее

приостановленных  по  письменному  предписанию  Москомнаследия,  объекта,

расположенного по адресу: _______________________________________________

     Необходимый комплект документов прилагаю:

N п/п	Наименование документа, предоставляемого заявителем	Реквизиты документа (кем выдан, дата, номер)	Кол-во листов
1	Копия Предписания Москомнаследия на приостановление работ землеустрои- тельных, земляных, строительных, мелиоративных и иных работ
2	Оригинал Акта проверки по выполне- нию вышеуказанного Предписания
Общее количество листов

     Наименование  юридического  или  физического  лица,  индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

     Местонахождение юридического или физического  лица,  индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

     Контактная информация (телефон, контактное лицо): __________________

_________________________________________________________________________

Заявитель: ______________________________________________________________

             (наименование должности, подпись, расшифровка подписи)

     М.П.