Приложение 2. Образец заявления для переоформления Разрешения на размещение нестационарного объекта мелкорозничной сети

Приложение 2
к Регламенту

                                 Образец

       оформления# для переоформления Разрешения на размещение

             нестационарного объекта мелкорозничной сети

/----------------\

|  Штамп службы  |              В префектуру ____________________________

|  "одного окна" |              административного округа города Москвы

\----------------/              от ______________________________________

                                     (наименование юридического лица,

                                  для физического лица, индивидуального

                                предпринимателя - фамилия, имя, отчество)

                                _________________________________________

                                    Документ, удостоверяющий личность

                                          (для физического лица)

                                _________________________________________

                                (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                    Документ удостоверяющий создание

                                             юридического лица,

                                     индивидуального предпринимателя

                                _________________________________________

                                (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                       (свидетельство о регистрации,

                                        N, дата выдачи, кем выдано)

                                Юридический адрес: ______________________

                                контактный телефон/факс: ________________

                                Е-mail: _________________________________

                            Заявление

     Прошу переоформить Разрешение на размещение нестационарного  объекта

мелкорозничной  сети  в  связи  с   утратой,   повреждением,   изменением

реквизитов, режима работы объекта (нужное подчеркнуть) __________________

_________________________________________________________________________

              (наименование, организационно-правовая форма,

                  местонахождение организации заявителя)

Тип и специализация объекта _____________________________________________

Количество рабочих мест, посадочных мест ________________________________

Режим работы ____________________________________________________________

Адрес размещения объекта ________________________________________________

Действующее Разрешение от __________________ N __________________________

Срок действия Разрешения на _____________________________________________

Разрешение прошу выдать на руки _________________________________________

Доверенность ____________________________________________________________

                           (кем и когда выдана)

_________________________________________________________________________

        Сведения о представителе заявителя (заполняется в случае,

       если документ сдает представитель заявителя по доверенности)

_________________________________________________________________________

     (вид документа, удостоверяющего личность, N, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

                       (адрес, контактный телефон)

"__" ____________________                   _____________________________

                                                   (подпись, дата)