Приложение 1. Образец заявления для получения Разрешения на размещение нестационарного объекта мелкорозничной сети

Приложение 1
к Регламенту

                                 Образец

           заявления для получения Разрешения на размещение

              нестационарного объекта мелкорозничной сети

/----------------\

|  Штамп службы  |              В префектуру ____________________________

|  "одного окна" |              административного округа города Москвы

\----------------/              от ______________________________________

                                     (наименование юридического лица,

                                  для физического лица, индивидуального

                                предпринимателя - фамилия, имя, отчество)

                                _________________________________________

                                    Документ, удостоверяющий личность

                                          (для физического лица)

                                _________________________________________

                                (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                    Документ, удостоверяющий создание

                                             юридического лица,

                                     индивидуального предпринимателя

                                _________________________________________

                                (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                       (свидетельство о регистрации,

                                        N, дата выдачи, кем выдано)

                                Юридический адрес: ______________________

                                контактный телефон/факс: ________________

                                E-mail: _________________________________

                                 Заявление

     Прошу  выдать  Разрешение  на  размещение  нестационарного   объекта

мелкорозничной сети _____________________________________________________

                        (наименование и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

                 местонахождение организации заявителя)

Тип и специализация объекта _____________________________________________

Количество рабочих мест, посадочных мест ________________________________

Режим работы ____________________________________________________________

Адрес размещения объекта ________________________________________________

Прошу выдать Разрешение сроком на _______________________________________

Разрешение прошу выдать на руки _________________________________________

Доверенность ____________________________________________________________

                           (кем и когда выдана)

_________________________________________________________________________

        Сведения о представителе заявителя (заполняется в случае,

       если документ сдает представитель заявителя по доверенности

_________________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

                       (адрес, контактный телефон)

"__" ____________________                   _____________________________

                                                   (подпись, дата)