Приложение N 3. Сведения территориального фонда ОМС для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2008 - 2009 гг. (образец)

Приложение N 3

(образец)

Сведения _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан в 200_ году

Наименование показателей	Численность граждан, в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация в 200_ году (чел.)*	Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина (тыс. руб.)**	Расчетная сумма субсидии на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в 200_ году (тыс. руб.), (гр. 2 х гр. 3)	Выделено субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в 200_ году (тыс. руб.)	Остаток неиспользованных средств ТФОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на дату подачи Сведений (тыс. руб.)	Сумма субсидии на завершение расчетов за проведенную дополнительную диспансеризацию работающих граждан в 200_ году (тыс. руб.) (гр. 4 - гр. 5 - гр. 6)
1	2	3	4	5	6	7
Расходы на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

     Исполнительный директор ТФОМС         (подпись)

     Главный бухгалтер ТФОМС                подпись)

     М.П.

_____________________________

* указывается численность граждан, в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация соответственно в 2008 и в 2009 годах, установленная нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации соответственно на 2008 и на 2009 годы, но не свыше численности, предусмотренной по соответствующему субъекту Российской Федерации согласно Сведениям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 20 февраля 2008 г. N 80н "О проведении в 2008 - 2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан", зарегистрирован Минюстом России 05.03.2008. регистрационный номер 11284;

** утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 20 февраля 2008 г. N 80н "О проведении в 2008 - 2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан", зарегистрирован Минюстом России 05.03.2008, регистрационный N 11284.