Приложение 2. Бюджетная заявка на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи из бюджета Федерального фонда ОМС в бюджет территориального фонда ОМС

Приложение 2

                            Бюджетная заявка

  на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи

                  на __________________ месяц 2008 года

_________________________________________________________________________

            (наименование территориального фонда обязательного

                        медицинского страхования)

Годовой объем бюджетных ассигнований на осуществление денежных выплат врачам-терапевтам участковым, врачам педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам соответствующих врачей, подлежащих включению в Федеральный регистр медицинских работников на 2008 год* (тыс. руб.)	Субвенция на осуществление денежных выплат врачам-терапевтам участковым, врачам педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам соответствующих врачей, подлежащих включению в Федеральный регистр медицинских работников на месяц** (тыс. руб.)	Остаток средств на счете на дату подачи заявки (тыс. руб.)***	Сумма субвенции, подлежащая перечислению на указанные цели на месяц (тыс. руб.) (гр. 2 - гр. 3)
1	2	3	4

Исполнительный директор ТФОМС                  (подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС                        (подпись)

М.П.

______________________________

* - графа 1 заполняется согласно объему бюджетных ассигнований, предусмотренных на указанные цели в приложении 11 к Федеральному закону "О бюджете