Приложение N 5. Акт проверки соблюдения требований пожарной безопасности (образец)

Приложение N 5
к Административному регламенту (п. 20)

Образец

     Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

    чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

 _______________________________________________________________________

            (наименование территориального органа МЧС России)

 _______________________________________________________________________

 (указываются адрес места нахождения территориального органа МЧС России,

                    номер телефона, электронный адрес)

 _______________________________________________________________________

         (наименование органа государственного пожарного надзора)

 _______________________________________________________________________

     (указываются адрес места нахождения органа ГПН, номер телефона,

                            электронный адрес)

                               Акт N______

           проверки соблюдения требований пожарной безопасности

 "____"______________20___ года                    ______________________

                                                   (город, село, поселок)

 _____ ч. _______ мин.

 ________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество государственного (ых) инспектора (ов) по

                   пожарному надзору, проводившего (их)

 ________________________________________________________________________

                         мероприятие по надзору)

 во исполнение распоряжения  (приказа)  главного  (заместителя  главного)

 государственного инспектора

 ___________________________________________________________ по пожарному

  (субъекта Российской Федерации, города (района) субъекта

                Российской Федерации, ЗАТО)

 надзору N______ от "___"_____________20_____  года,  ст. 6  Федерального

 закона от 21 декабря  1994 года  N 69-ФЗ  "О  пожарной   безопасности" в

 период с

 _____ч._____ мин. "____"_____________20____ г. по _____ч.____ мин.

 "____"____________20____ г. проведена _______________________ проверка

                                       (плановая, внеплановая)

 с целью надзора ________________________________________________________

                    (для плановых проверок - за выполнением обязательных

                             требований пожарной безопасности

 ________________________________________________________________________

  на объектах надзора, для внеплановых проверок - исполнением предписания

                      ГПН от ___N____об устранении

 ________________________________________________________________________

      нарушений обязательных требований пожарной безопасности. Также

 ________________________________________________________________________

        указываются другие случаи проведения внеплановой проверки,

                    предусмотренные законодательством)

 на территории, в зданиях и сооружениях _________________________________

                              (наименование объекта юридического лица или

 ________________________________________________________________________

   индивидуального предпринимателя, владельца собственности, имущества и

                                т.п. (гражданина)

 расположенного (ых) по адресу:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 совместно с ____________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, фамилия, имя,

                   отчество представителя юридического

 ________________________________________________________________________

 лица или представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших

                      при проведении мероприятия по

 ________________________________________________________________________

   надзору, фамилия, имя, отчество владельца собственности, имущества и

                            т.п. (гражданина))

 по результатам которой, установлено:

 1. Общая характеристика пожарной опасности объекта:

 ________________________________________________________________________

  (функциональное назначение объекта  (зданий и помещений, расположенных

                         на территории объекта),

 ________________________________________________________________________

        количество зданий, их этажность, размеры в плане. Основные

                 характеристики инженерного оборудования

 ________________________________________________________________________

 (отопление, вентиляция, электроснабжение). Приводится описание: пожарной

                    опасности строительных материалов,

 ________________________________________________________________________

  пожарной опасности и огнестойкости строительных конструкций, степеней

                      огнестойкости зданий (пожарных

 ________________________________________________________________________

 отсеков), их конструктивной и функциональной пожарной опасности, наличия

                       горючей среды (наименование,

 ________________________________________________________________________

        показатели, условия ее применения, совместимость, количество),

             источников возможного зажигания (от электроустановок,

 ________________________________________________________________________

 технологического оборудования, систем отопления, огнеопасных (ремонтных)

                            работ, химического

 ________________________________________________________________________

  (биологического) взаимодействия применяемых или хранимых веществ). При

                    наличии на территории предприятия

 ________________________________________________________________________

   нескольких зданий  дается описание: конструктивной и функциональной

                     пожарной опасности всех зданий;

 ________________________________________________________________________

     пожарной опасности строительных материалов, пожарной опасности и

                 огнестойкости строительных конструкций.

 ________________________________________________________________________

        Остальные параметры пожарной опасности даются по наиболее

               взрывопожароопасному зданию или сооружению.

 ________________________________________________________________________

     Приводятся общая характеристика систем противопожарной защиты и

                    выполненные режимные мероприятия).

 2. В ходе мероприятия по надзору выявлены следующие нарушения требований

 пожарной безопасности:

N п/п	Вид нарушения требований пожарной безопасности (указываются выявленные в ходе мероприятия по надзору нарушения требований пожарной безопасности с указанием конкретных мест нарушений и пунктов нормативных актов, требования которых нарушены)	Должности, фамилии, имена, отчества лиц, на которых возлагается ответственность за совершение нарушений
1	2	3

 Составлены документы ___________________________________________________

 (указываются документы и их реквизиты, составленные в ходе мероприятия)

 ________________________________________________________________________

 Отметка о наличии у юридического лица (индивидуального  предпринимателя)

 журнала учета мероприятий по контролю (надзору) ________________________

 С Актом проверки ознакомлены

 ________________________________________________   _____________________

 (фамилия, инициалы законного представителя              (подпись)

 юридического лица, фамилия, инициалы

 руководителя организации, фамилии,

 инициалы индивидуального предпринимателя,

 владельца собственности, имущества и т.п.

 (гражданина), а также лиц, присутствовавших

 при проведении мероприятия по надзору)

 "____"____________________20_____г.

 Акт составлен в двух экземплярах, копию получил

 ________________________________________________   _____________________

 (фамилия, инициалы, законного представителя             (подпись)

 юридического лица, фамилия, инициалы,

 руководителя организации, фамилии, инициалы

 индивидуального предпринимателя, владельца

 собственности, имущества и т.п. (гражданина),

 а также лиц, присутствовавших при проведении

 мероприятия по надзору)

 Отметка об отказе в ознакомлении и подписи Акта

 ________________________________________________   ______________________

                                                    (подпись, должность,

                                                      фамилия, инициалы

                                                         инспектора)

 "___"_________________20____г.

 Мероприятие по надзору проводил

 ________________________________________________   ______________________

   (должность, фамилия, инициалы инспектора)             (подпись)

 "___"________________20____г.                             М.Л.П.*

 _____________________________

 * Место личной печати государственного инспектора по пожарному надзору.