Приложение 1. Форма Заявки на проведение сертификации юридического лица, осуществляющего медицинское освидетельствование авиационного персонала гражданской авиации

Приложение 1

Форма Заявки на проведение сертификации юридического лица, осуществляющего медицинское освидетельствование авиационного персонала гражданской авиации

Руководителю Органа по сертификации Системы сертификации на

воздушном транспорте Российской Федерации

____________________________________________

125836, Москва, Ленинградский проспект, 37

Заявка

     Прошу сертифицировать ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     наименование юридического лица

в  Системе   сертификации  на  воздушном транспорте Российской  Федерации

на  компетентность,  техническую  и  кадровую  возможность   осуществлять

медицинское освидетельствование авиационного персонала в  соответствии  с

нормативно-правовой   документацией   Федеральной    службы    воздушного

транспорта России

_________________________________________________________________________

                                   Адрес

_________________________________________________________________________

                          Телефон, телекс, факс

_________________________________________________________________________

                          Номер расчетного счета

_________________________________________________________________________

     Подпись Руководителя организации (учреждения) Заявителя

     "__"__________________ г.                      _____________________

     Печать учреждения

Приложения:

1. Копия Устава (Положения) Заявителя;

2. Копия лицензии на право занятия медицинской деятельностью;

3. Сведения о помещениях врачебно-летной экспертной комиссии гражданской авиации и наличии необходимого оборудования:

Наименование	Площадь (кв.м)	Оборудование

4. Сведения о состоянии медицинских диагностических лабораторий, отделениях (кабинетах) функциональной диагностики, обслуживающих врачебно-летную экспертную комиссию гражданской авиации:

Наименование	Площадь (кв.м)	Оборудование

5. Перечень медицинских диагностических подразделений, выполняющих дополнительные исследования в целях медицинского освидетельствования;

6. Сведения о кадрах врачебно-летной экспертной комиссии гражданской авиации:

Долж- ность	Фамилия,имя, отчество	Год рож- дения	Наличие сер- тификата спе- циалиста, срок действия	Сведения о прохождении подготовки в области авиационной медицины и врачебно- летной экс- пертизы	Стаж работы во ВЛЭК ГА