Приложение 2. Судовая роль (CREW LIST)

1. Название, флаг судна

(Name of ship, Flag of ship)

________________

________________

4. Тип судна, валовая вместимость

(Type vessel, gross tonnage)

________________

________________

2. Порт регистрации

(Port of registry)

________________

________________

5. Мощность ГДУ кВт

(Main propulsion power kW)

________________

________________

3. Порт, дата прибытия/убытия

(Port, date of arrival/departure)

________________

________________

6. Откуда прибыл

(Port arrived from)

________________

________________

N п/п

Фамилия Имя Отчество

(Family Name)

Должность

(Rank of rating)

Серия, N диплома, свидетельства

(Nature and N Sertificate)

Гражданство

(Nationality)

Дата, место рождения

(Date and place of birth)

Серия, номер паспорта моряка или иного документа, удостоверяющего личность

(Nature and N of identity document (seaman's passport)

1

2

Капитан судна

(Master of the ship)

" __ " __________ 200 __ г.

М.П.

(seal)

___________________________________________

подпись, фамилия, инициалы (Signature, Family name)

Должность лица, заверяющего судовую роль

(Endorsing officer)

" __" ___________ 200 __ г.

М.П.

(seal)

___________________________________________

подпись, фамилия, инициалы (Signature, Family name)