Приложение 3. Протокол об административном правонарушении

Приложение 3

к приказу Федеральной

службы по надзору в сфере

природопользования

от 28 апреля 2005 г. N 85

Федеральная служба по надзору в сфере природопользования

                   Управление Федеральной службы по надзору

                 в сфере природопользования (Росприроднадзора)

  по __________________________________________________________________

                 (наименование субъекта Российской Федерации)

                           адрес, тел., факс, e-mail

________________________________________________________________________

Протокол N _______
об административном правонарушении

"___" ___________ 200__ г.               _______________________________

                                          (место составления протокола)

Протокол составлен _____________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    (должность, Ф.И.О. должностного лица, N и дата выдачи служебного

                              удостоверения)

в присутствии __________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., должность и место работы (при наличии свидетелей и

                  потерпевших - их Ф.И.О. и адреса)

Сведения   о   лице   в   отношении,   которого   возбуждено   дело   об

административном правонарушении ________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(сведения о личности нарушителя(ей):  1) наименование юридического лица,

ведомственная  принадлежность,  банковские реквизиты,  адрес;  2) Ф.И.О.

должностного  (физического) лица,  место  работы; дата и место рождения,

домашний  адрес,  документ,  удостоверяющий его служебное  положение; 3)

Ф.И.О.  граждан  России,  лиц,  не  имеющих  гражданства,  и иностранных

граждан,  место их  жительства и работы, дата и место рождения, домашний

адрес, документ, удостоверяющий личность.

Совершенное правонарушение(я) __________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

         (место, время совершения и событие правонарушения)

Нарушены: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 (статья(и), пункт(ы) законодательных, нормативных документов, правил)

За  совершение   указанного  правонарушения   предусмотрено  привлечение

нарушителя к ответственности в соответствии с ч.______ ст. _____ Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях

Объяснения   лица   в   отношении,    которого   возбуждено   дело    об

административном правонарушении ________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                           _________________     /_____________________/

                                подпись             фамилия, инициалы

Иные сведения __________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                     (необходимые для разрешения дела)

Лицу   в   отношении,   которого   ведется   производство  по   делу  об

административном  правонарушении  разъяснены  его  права  и обязанности,

предусмотренные  статьями  24.2 - 24.4, 25.1, 30.1.  Кодекса  Российской

Федерации об административных правонарушениях.

                           _________________     /_____________________/

                                подпись             фамилия, инициалы

Рассмотрение  материалов  по  фактам нарушения законодательства  в сфере

природопользования состоится в _________________________________________

________________________________________________________________________

              (организация, адрес, место, время и дата)

Подпись должностного лица, составившего протокол: ______________________

Подпись лица в отношении, которого возбуждено дело:

                           _________________     /_____________________/

                                подпись             фамилия, инициалы

Запись об отказе лица в отношении, которого возбуждено дело от участия в

рассмотрении административного дела ____________________________________

________________________________________________________________________

                           _________________     /_____________________/

                                подпись             фамилия, инициалы

Копию протокола получил    _________________     /_____________________/

                                подпись             фамилия, инициалы

Подписи свидетелей (при необходимости) _________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________