Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на выбросы (разрешения на сбросы) загрязняющих веществ в окружающую среду

Приложение 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по осуществлению государственной функции
по выдаче разрешений на выбросы, сбросы
загрязняющих веществ в окружающую среду

Образец

   /------------------------------------------------------------------\

   |            Фирменный бланк Заявителя (при наличии)               |

   \------------------------------------------------------------------/

     Исх. от_________N _________  Руководителю территориального органа

     Вх.от___________N _________  Ростехнадзора

     Заявление о выдаче разрешения на выбросы (разрешения на сбросы)

                загрязняющих веществ в окружающую среду

Наименование Заявителя*(1)_______________________________________________

(наименование юридического лица,Ф.И.О. индивидуального предпринимателя  и

                           его паспортные данные)

Наименование предприятия, отдельной производственной территории* ________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес* ______________________________________________________

Почтовый адрес* _________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты  ________________________________________________

Государственный регистрационный номер   записи   регистрации   Заявителя,

подтверждающий    факт   внесения   сведений   о   Заявителе   в   Единый

государственный       реестр      юридических     лиц     (индивидуальных

предпринимателей,*_______________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)*_________________________

Ф.И.О. руководителя организации__________________________________________

     Направляем в Ваш адрес  на   рассмотрение   материалы   для   выдачи

разрешения на выбросы (сбросы) загрязняющих веществ в окружающую среду:

    1.___________________________________________________________________

                     (опись представляемых материалов)

    2.___________________________________________________________________

Сведения   о   местонахождении     отдельной(ых)     производственной(ых)

площадки(ок):  (перечень отдельных производственных площадок, по  которым

испрашивается разрешение на выброс  вредных  (загрязняющих)   веществ   в

атмосферный воздух).

________________________  ______________________  _______________________

(должность руководителя)  (подпись руководителя)   (расшифровка подписи)

                                         М.П.________________

______________________________

(1) * Поля, обязательные для заполнения.