Приложение. Перечень и количество загрязняющих веществ, разрешенных к сбросу

                                                              Экз. N ____

                            Разрешение N____

             на сброс загрязняющих веществ в окружающую среду

     На основании приказа__________________________ от____________ N ____

                       (наименование территориального

                            органа Ростехнадзора)

_________________________________________________________________________

  для юридического лица - полное наименование, организационно-правовая

 форма, место нахождения, государственный регистрационный номер записи о

создании юридического лица; для индивидуального предпринимателя - фамилия,

 имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,

  место его жительства, данные документа, удостоверяющего его личность,

 основной государственный регистрационный номер записи о государственной

  регистрации индивидуального предпринимателя; идентификационный номер

                             налогоплательщика

разрешается осуществлять сброс загрязняющих веществ  в  составе   сточных

и (или) дренажных вод:

по выпуску N ___- в период с "___"_______20___г. по "___"________20___г.;

по выпуску N ___- в период с "___"_______20___г. по "___"________20___г.

     Перечень и количество загрязняющих веществ по каждому из __ выпусков

сточных и (или) дренажных вод указаны в приложениях   (на ___ листах)   к

настоящему разрешению, являющихся его неотъемлемой частью.

     Дата выдачи разрешения: "__"________20___г.

Руководитель территориального

органа Ростехнадзора (или

должностное лицо, его замещающее)________________ _____________

                                   (подпись)         (Ф.И.О.)

     М.П.

Приложение*
к разрешению на сброс загрязняющих
веществ в окружающую среду

                                          Перечень и количество

                                 загрязняющих веществ, разрешенных к сбросу

в____________________________________________________________________________________________________________

                                      (наименование водного объекта)

по выпуску N____(___________________________________________________________________________________________)

                                              (местоположение)

утвержденный расход сточных и (или) дренажных вод______м3/час

N п/п

Наименование загрязняющего вещества

Допустимая концентрация загрязняющего вещества на выпуске сточных и (или) дренажных вод в пределах норматива допустимого сброса, мг/дм3

Разрешенный сброс загрязняющего вещества в пределах норматива допустимого сброса, т/год (на период действия разрешения на сброс)

Допустимая концентрация загрязняющего вещества на выпуске сточных и (или) дренажных вод в пределах лимита сброса, мг/дм3

Разрешенный сброс загрязняющего вещества в пределах установленного лимита, т/год

т/год (на период действия разрешения на сброс)

С разбивкой по кварталам, т

т/г (на период действия разрешения на сброс)

С разбивкой по кварталам,т

Начальник отдела _______________ __________

                    (подпись)     (Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель_______________ ___________

                            (подпись)     (Ф.И.О.)

______________________________

     * Является неотъемлемой частью разрешения на сброс загрязняющих веществ в окружающую среду

(водные объекты).