Приложение N 6
к Инструкции (п.22)
Образец
Угловой штамп
медицинского учреждения
Сведения
о результатах обследования (лечения) призывников за сентябрь 2000 года
N п/п |
Фами- лия, имя, отчест- во |
Число, месяц, год рождения |
Зарегис- трирова- нное место жительс- тва |
Находит- ся на обследо- вании (лече- нии) |
Завершил обследо- вание (лече- ние) |
Окончательный диагноз после проведенного обследования (лечения) |
Приме- чание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | Петров Сергей Влади- мирович |
2 апреля 1983 г. |
ул.Кот- лярова, д.75, кв.6 |
+ | |||
2 | Смирнов Евгений Петро- вич |
6 февраля 1983 г. |
ул.В. Берга, д.28, кв.46 |
+ | Хронический гастрит с сохраненной секреторной функцией в стадии ремиссии |
||
3 |
М.П.
Главный врач
Калачев И.Калачев
2 октября 2000 г.