Приложение N 4
к Инструкции (п.37)
Образец
Угловой штамп
медицинского учреждения
Сведения
о результатах обследования (лечения) призывников за июнь 2000 года
N п/п |
Фами- лия, имя и отчес- тво |
Число, месяц, год рожде- ния |
Место жительст- ва |
Находится на обследова- нии (лечении) |
Завершил обследова- ние (лечение) |
Окончатель- ный диагноз после проведенно- го обследова- ния (лечения) |
При- меча- ние |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1. | Петров Сергей Влади- мирович |
2 апреля 1982 г. |
ул.Котля- рова, д.75, кв.6 |
С 15.06.2000 по настоящее время |
|||
2. | Смирнов Евгений Петро- вич |
6 февраля 1981 г. |
ул. В.Берга, д.28, кв.46 |
19.06.2000 | Хронический гастрит с сохраненной секреторной функцией в стадии ремиссии |
||
3. |
М.П.
Главный врач
Калачев И.Калачев
1 июля 2000 г.