Приложение 34. Акт общей формы

Приложение 34
(к пунктам 9.2; 9.12; 11.4; 20.4;
50.5; 50.6; 50.8; 50.11 и 50.12 СИ)

СМГС/ SMGS

Акт общей формы N 
Allgemeines protokoll NR ...

Сокращенное наименование железной дороги, составившей акт _______________

Kurzbezeichnung der das Protokoll aufnehmenden Eisenbahn

1. Станция ______________________________________________________________

   Bahnhof

2. Отправка N _________________________ от ___________________ 20_____ г.

   Nr. der Sendung                      von

3. Станция отправления _______________ станция назначения _______________

   Versandbahnhof                      Bestimiungsbahnhof

4. Вагон N ____________________ род ___________________

   Wagen Nr.                    Gattung

   инициалы дороги-собственницы _________________________________________

   Eigentumsmerkmal

   прибывший с поездом N ________________________________________________

   eingegangen mit Zug Nr.

5. Наименование груза ___________________________________________________

   Bezeichnung des Gutes

6. Причины и обстоятельства составления акта: ___________________________

   Grunde fur die Aufnahme des Protokolls:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Штемпели        Начальник           Подписи и должности лиц, участвующих в

станций         станции             составлении акта

Bahnhofsstempel Leiter des Bahnhofs Unterschrift und Dienststellung der, das

                                    Protokoll aufnehmenden Beschaftigten

                (подпись)

                (Unterschrift)