Приложение 5. Заключение об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ

Приложение 5
к Административному регламенту
(пункты 12.3.2 и 12.3.3)

Образец

                 ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                    ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИКОВ

 ________________________________________________________________________

     (в случае выдачи заключения территориальным органом ФСКН России

            указывается наименование территориального органа)

 ________________________________________________________________________

    (наименование подразделения, уполномоченного выдавать заключения)

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей

 получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным

  веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней

 тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с

 незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том

 числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что

 указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений,

   связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных

                                 веществ,

                от "__" _____________ 20__ г. N __________

 Выдано _________________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица с указанием

 ________________________________________________________________________

  его организационно-правовой формы, наименование филиала (при наличии)

 Местонахождение ________________________________________________________

                         (юридического лица, филиала (при наличии)

 Адрес осуществления деятельности _______________________________________

                                        (юридического лица (филиала)

 В результате проверки органами по  контролю  за  оборотом  наркотических

 средств и психотропных веществ следующих лиц:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место рождения	Адрес регистрации по месту жительства	Адрес регистрации по месту пребывания
1	2	3	4	5	6

         УСТАНОВЛЕНО: оснований, препятствующих выдаче заключения

                  указанным в списке лицам, не имеется.

     Заключение действительно до окончания срока действия лицензии на

 осуществление видов деятельности, связанной с оборотом наркотических

 средств и психотропных веществ.

 _______________________________   _________   ___________________

 (должность, специальное звание)   (подпись)   (фамилия, инициалы)

 М.П.