Приложение 1. Заявление юридического лица о выдаче заключения

Приложение 1
к Административному регламенту
(пункты 7.1.4, 9.1 и 13.1.1)

Образец

                                      __________________________________

                                     (наименование органа (подразделения

                                                   органа)

                                      __________________________________

                                           по контролю за оборотом

                                     наркотических средств и психотропных

                                                   веществ)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать заключение  о  соответствии  установленным  требованиям

 объектов и  помещений,  где  осуществляется  деятельность,   связанная с

 оборотом наркотических средств и психотропных веществ, _________________

 ________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица с указанием организационно-правовой

                                  формы,

 ________________________________________________________________________

        наименование филиала (при наличии) и места их нахождения)

 Сведения о государственной регистрации _________________________________

 ________________________________________________________________________

 Сведения о лицензиях ___________________________________________________

           (серия, номер, дата выдачи, срок действия, лицензирующий орган

 ________________________________________________________________________

     и перечень осуществляемых видов оборота наркотических средств и

                          психотропных веществ)

 Сведения об объекте и помещениях _______________________________________

                         (адрес объекта, где осуществляется деятельность,

 ________________________________________________________________________

   связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и