Приложение N 2. Медицинское заключение о состоянии гражданина Французской Республики (Российской Федерации), въезжающего для осуществления трудовой деятельности на территории Российской Федерации (Французской Республики)

Приложение N 2

к Соглашению между

Правительством Российской

Федерации и Правительством

Французской Республики о временной

трудовой деятельности граждан

одного государства на территории

другого государства

I. Форма медицинского заключения о состоянии гражданина Французской Республики, въезжающего для осуществления трудовой деятельности на территории Российской Федерации

    Регистрационный номер визового дела N ______________________________

              Медицинское заключение о состоянии здоровья

                          трудящегося-мигранта

Место для фото

1. Ф.И.О. (полностью) ____________________________ _______________________________________________ /--\ /---\ 2. | |жен. | |муж. \--/ \---/ 3. Дата и место рождения _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________

4. Адрес постоянного места жительства, телефон _________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

                                  (наименование документа, серия, номер,

________________________________________________________________________

                кем выдан, дата выдачи, действителен до)

________________________________________________________________________

(служебное поле)

Заболевание, представляющее опасность для окружающих	Результат осмотра врачом	Ф.И.О. врача, подпись, регистрационный номер врача, дата проведения осмотра	Лабораторное (инструментальное) исследование (дата исследования, описание диагностикумов, исследуемая биологическая жидкость, дата проведения исследования)	Результат лабораторного (инструментального) исследования	Ф.И.О. врача, подпись, регистрационный номер врача, дата	Наименование, адрес, печать медицинской организации
Наркомания	выявлено не выявлено
Туберкулез	выявлено не выявлено		рентгенография грудной клетки
Лепра (болезнь Гансена)	выявлено не выявлено		иммуноферментный анализ (кровь)
Сифилис	выявлено не выявлено		иммуноферментный анализ (кровь)
Шанкроид (мягкий шанкр)	выявлено не выявлено		иммуноферментный анализ (кровь)
Венерическая лифмогранулема (донованоз)	выявлено не выявлено		иммуноферментный анализ (кровь)
ВИЧ-инфекция	выявлено не выявлено		иммуноферментный анализ (кровь)	международный сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции

II. Медицинское заключение о состоянии гражданина Российской Федерации, въезжающего для осуществления трудовой деятельности на территории Французской Республики

Гражданин Российской Федерации при въезде на территорию Французской Республики передает медицинское заключение Французскому бюро иммиграции и интеграции.

В медицинском заключении должно быть указано следующее:

Фамилия, имя, отчество обследуемого трудящегося-мигранта
Дата рождения обследуемого трудящегося-мигранта
Дата медицинского осмотра
Фамилия, имя, отчество врача или название медицинской организации
Адрес врача или медицинской организации
Подпись и печать врача, печать медицинской организации
Регистрационный номер врача или медицинской организ