Приложение N 13. Форма N 13А "Заявление о сообщении адресно-справочной информации"

Приложение N 13
к Административному регламенту

Форма N 13А

                                     В отдел (отделение, группу) адресно-

                                     справочной работы___________________

                                                       (наименование

                                     ____________________________________

                                     территориального органа ФМС России)

                               Заявление

     В связи с___________________________________________________________

                             (указать причину обращения)

прошу сообщить адресно-справочную информацию: адрес регистрации по  месту

жительства  (пребывания),   паспортные   данные   (ненужное   зачеркнуть)

гражданина:

________________________________________________________________________.

   (указать фамилию, имя, отчество в именительном падеже, дату, место

                                рождения)

     Сведения запросил:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата, место рождения, паспортные данные и

                       почтовый адрес заявителя)

     Согласен на предоставление моих персональных данных   запрашиваемому

мною лицу.

________________                          ____________________________

   (подпись)                                     (дата)