Приложение N 7. Форма N 7А "Сообщение физическому лицу о запросе адресно-справочной информации в отношении него другим физическим (юридическим) лицом, органом государственной власти, органом местного самоуправления, общественным объединением"

Приложение N 7
к Административному регламенту

Форма N 7А

Куда: ___________________________________________________________________

Кому:____________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

                               Сообщение

     В адрес  отдела  (отделения,   группы)   адресно-справочной   работы

_________________________________________ поступило обращение от ________

(краткое наименование территориального органа)

_________________________________________________________________________

                   (наименование инициатора запроса)

о предоставлении информации о  Вашем   месте   жительства   (пребывания),

паспортных данных (ненужное зачеркнуть).

     В соответствии со статьей 7 и статьей 9   Федерального   закона   "О

персональных данных", персональные   данные  подлежат распространению   с

согласия их владельца. В случае   Вашего   согласия   на   предоставление

запрашиваемой информации прошу направить в наш адрес ____________________

________________________________________________________ отрывной талон к

   (указать почтовый адрес территориального органа)

сообщению.

__________________________________              ___________________

    (подпись должностного лица)                        (дата)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                           Отрывной талон

                        Согласие (несогласие)

                     на предоставление информации

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

согласен (не согласен) на  предоставление   сведений об:   адресе   места

жительства (пребывания), паспортных    данных    (ненужное    зачеркнуть)

инициатору обращения:

_________________________________________________________________________

                   (наименование инициатора обращения)

______________________________                 ________________________

          (число)                                     (подпись)

                         Размер: 210 х 297 мм.