Приложение N 12. Форма N 12А "Запрос на адресно-справочную информацию"

Приложение N 12
к Административному регламенту

Форма N 12А

Наименование органа  (юридического  В отдел (отделение, группу) адресно-

лица), юридический, почтовый адрес  справочной работы___________________

инициатора запроса;                                    (наименование

                                    ____________________________________

                                    территориального органа ФМС России)

                                Запрос

     В соответствии с пунктом (статьей)__________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать нормативный правовой акт, предоставляющий право запрашивать

                          персональные данные)

прошу сообщить адресно-справочную информацию: адрес регистрации по  месту

жительства   (пребывания),   паспортные   данные   (ненужное  зачеркнуть)

гражданина:

_________________________________________________________________________

   (указать фамилию, имя, отчество в именительном падеже, дату, место

                             рождения)

_________________________________________________________________________

_______________________________

     Сведения запросил:__________________________________________________

                        (фамилия, инициалы, наименование подразделения,

_________________________________________________________________________

                контактный телефон исполнителя запроса)

___________________          _________________________________________

     (подпись)                (должность, ф.и.о. подписавшего запрос)