Приложение 1. Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан (месячная)

Приложение 1

Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан за ________________ 200 _ года

(месяц)

		СДД РГ
		Дата
Наименование территориального фонда ОМС _______		по ОКПО
Периодичность: месячная
Единица измерения: руб.		по ОКЕИ	383

(с точностью до второго знака после запятой)

Наименование показателя	Код строки	На завершение расчетов предыдущего года	На финансирование расходов текущего года	Итого
1	2	3	4	5
Остаток неиспользованных субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на начало отчетного периода	010
Сумма субсидий, поступивших от ФОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан
- за отчетный период	020
- нарастающим итогом с начала года	030
Возврат средств от учреждений здравоохранения
- за отчетный период	040
- нарастающим итогом с начала года	050
Сумма средств, перечисленных ТФОМС в учреждения здравоохранения на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан:
- за отчетный период	060
- нарастающим итогом с начала года	070
Израсходовано средств учреждениями здравоохранения на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан:
- всего за отчетный период	080
в том числе:
оплата труда	080.1
начисления на оплату труда	080.2
расходные материалы	080.3
расходы по оплате договоров о привлечении соответствующих медицинских работников	080.4
- всего нарастающим итогом с начала года
в том числе:	090
оплата труда	090.1
начисления на оплату труда	090.2
расходные материалы	090.3
расходы по оплате договоров о привлечении соответствующих медицинских работников	090.4
Возврат субсидий в ФОМС:
- за отчетный период	100
- нарастающим итогом с начала года	110
Остаток неиспользованных субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на конец отчетного периода	120

     Руководитель _________________ (подпись)

М.П.

     Главный бухгалтер ____________ (подпись)

     "__" _____________ 200_ г.

     (дата составления)

     __________________________________

     (Фамилия и N телефона исполнителя)