Приложение N 7. Учетная форма N 3-ЛО-ВМП "Лист ожидания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи"

Приложение N 7

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 16 апреля 2010 г. N 242н

Медицинская документация

Учетная форма N 3-ЛО-ВМП

Утверждена приказом Минздравсоцразвития России

от 16 апреля 2010 г. N 242н

Лист ожидания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
_________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата обращения за оказанием ВМП в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения	Дата принятия решения Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи	N Талона на оказание ВМП	Профиль и код вида ВМП	Федеральное медицинское учреждение в котором рекомендовано оказание ВМП	Причины исключения из листа ожидания (отказ пациента, смерть пациента, оказана ВМП, другое - с указанием даты события)
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения ___________ ________________

 М.П.         Дата                            (подпись)       (ф.и.о.)