Приложение N 3. Учетная форма N 2-МУ-З "Заявка федерального медицинского учреждения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам РФ по государственному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета"

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 16 апреля 2010 г. N 242н

Медицинская документация

Учетная форма N 2-МУ-З

Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от 16 апреля 2010 г. N 242н

Заявка
федерального медицинского учреждения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета

______________________________________________________________________
(наименование федерального медицинского учреждения)

_________________________________________________________________________ _
(указать подчиненность: в ведении Минздравсоцразвития России, РАМН, ФМБА России, иная подведомственность)

на _______ год

N	Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи* (ВМП)	Дата получения лицензии на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи**	Число коек по заявленному профилю	Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность федерального медицинского учреждения)	Заявляемый объем ВМП по государственному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на _____ г.	В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно)
1	2	3	4	5	6	7
1
	Итого	Х

_____________________________

* Профили высокотехнологичной медицинской помощи указываются в соответствии с утвержденным государственным заданием на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета.

**К заявке необходимо приложить копии лицензий на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.

Руководитель федерального медицинского учреждения    ________________    _____________________

                                                        (подпись)              (ф.и.о.)

М.П                     Дата