Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2010 г. N 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета"
- Приложение N 1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП"
Приложение N 1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП"
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 16 апреля 2010 г. N 242н
Медицинская документация
Учетная форма N 025/у-ВМП
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 16 апреля 2010 г. N 242н
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |. | | | | |.| | | | | |.|.| |
\---------------------------------/
П. Паспортная часть талона (заполняется органом исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ)
/-----------------------------------------------------------------------\
| /----------------------------------------\|
|П.1 Наименование ОУЗ | ||
| \----------------------------------------/|
| /---------------\ |
|П.2 ОКПО ОУЗ | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| /-----------------------------\ |
|П.3 ОКАТО ОУЗ | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------/ |
| /-----------\ |
|П.4 Почтовый адрес ОУЗ | | | | | | | |
| \-----------/ |
| /----------------------------------------\|
|П.5 Почтовый адрес ОУЗ | ||
| \----------------------------------------/|
| /-------------------------------------\|
|П.6 Адрес электронной почты ОУЗ | ||
| \-------------------------------------/|
| /------------------\ |
|П.7 Дата оформления талона | | |/| | | / | | | |
| \------------------/ |
| |
| /-\ |
|П.8 Обращение пациента за ВМП | | 1 - первичное; 2 - повторное |
| \-/ |
| /-\ |
|П.9 Источник финансирования | |1 - федеральный бюджет, |
| оказания ВМП \-/2 - субсидия из федерального бюджета +|
| средства бюджета субъекта |
| Российской Федерации |
| /-\ |
|П.10 Направление на ВМП | |1 - ОУЗ, 2 - перевод из МУ (МО)*, |
| \-/3 - по экстренным показаниям, |
| 4 - Минздравсоцразвития России |
| /-------------------\ /---------------------\|
|П.11.1 Фамилия | | П.11.2 Имя | ||
| \-------------------/ \---------------------/|
| /-------------------\ |
|П.11.3 Отчество (при наличии) | | |
| \-------------------/ |
| /-----------------------------\ |
|П.12 СНИЛС (при наличии) | | | |-| | | |-| | | |-| | | |
| \-----------------------------/ |
| /---------------------------\|
|П.13.1 Наименование страховой медицинской | ||
| организации \---------------------------/|
| /---------------------------\|
|П.13.2 Номер страхового полиса ОМС | ||
| \---------------------------/|
| /---------------------------\|
|П.14.1 Документ, удостоверяющий личность: | ||
| \---------------------------/|
| /------\ /--------------\|
|П.14.2 Серия документа | | П.14.3 Номер документа | ||
| \------/ \--------------/|
| /-----------------------------------\|
|П.14.4 Кем и когда выдан документ | ||
| \-----------------------------------/|
|П.15 Адрес места жительства пациента: |
| республика, край, область, /------------------------------------\|
| город федерального значения | ||
| |------------------------------------/|
| город, село | | |
| \----------------------/ |
| /------------------------------------\|
| Улица | ||
| \------------------------------------/|
| /---\ /----\ /--\|
| дом | | корпус | | квартира | ||
| \---/ \----/ \--/|
| /---------------------------------------------\|
|П.16 Контактный телефон | ||
| \---------------------------------------------/|
| |
|П.17 Согласен(а) на использование персональных данных для /-------\|
| организации ВМП (да/нет) | ||
| \-------/|
\-----------------------------------------------------------------------/
С. Справочные сведения о пациенте
/--\ /-------------------\
С.1 Пол | |1 - муж; 2 - жен С.2 Дата рождения | | |/| | |/| | | | |
\--/ \-------------------/
/--\ /---\
с.3 Житель город/село | |1 город; 2 - село с.4 Категория льготы | |
\--/ \---/
/--\
С.5 Социальная группа | |1 - дошкольник; 1 - не имеет льгот;
\--/2 - школьник; 2 - инвалиды
3 - студент (аспирант) 3 - дети-инвалиды
4 - работающий; 4 - иные категории
5 - неработающий;
6 - пенсионер;
|
_____________________________
* Федеральное медицинское учреждение - МУ; медицинская организация,
находящаяся в ведении субъекта Российской Федерации - МО
2
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |. | | | | |.| | | | | |.| | |
\---------------------------------/
1 ЭТАП - ОУЗ
/-----------------------------------------------------------------------\
| /--\ |
|1.1 Код принятого решения | |1 - направить документы в МУ (МО); |
| \--/2 - включить в лист ожидания |
| отказать в ВМП |
| 3 - по причине отсутствия показаний; |
| 4 - другие причины |
| /-------------------\ |
|1.2 Дата принятия решения | | |/| | |/| | | |
| \-------------------/ |
| /---------\ |
|1.3 Код диагноза по МКБ-10 | | | |.| | |
| \---------/ |
| /---\ /-------------\ |
|1.4 Профиль ВМП | | | 1.5 Код вида ВМП | | | | | | | | |
| \---/ \-------------/ |
| /--------------------------------------------\|
|1.6 Наименование МУ (МО) | ||
| \--------------------------------------------/|
| /---\ |
|1.7 Место нахождения МУ (МО) (код региона) | | | |
| \---/ |
| /-----------------\ |
|1.8 Дата направления документов в МУ (МО) | | |/| | |/| | | |
| \-----------------/ |
| /-----------------------------------------\|
|1.9 ФИО должностного лица | ||
| \-----------------------------------------/|
| /-----------------------------------------\|
|1.10 Наименование должности | ||
| \-----------------------------------------/|
| /--------------------------------------\|
|1.11 Номер служебного телефона | ||
| должностного лица и адрес \--------------------------------------/|
| электронной почты |
| /--------------------------\ |
|1.12 Подпись должностного лица | | |
| \--------------------------/ |
| М.П. |
\-----------------------------------------------------------------------/
| Талон на оказание ВМП N | . | . | . |
2 ЭТАП - МУ (МО)
/-----------------------------------------------------------------------\
| /-----------------\ |
|2.1 Дата получения документов от ОУЗ | | |/| | |/| | | |
| \-----------------/ |
| /-\ |
|2.2 Код предварительного решения | | 1 - дообследовать, |
| \-/ 2 - отказать в ВМП |
| /-\ |
|2.3 Код принятого решения | | 1 - оказать ВМП; |
| \-/ 2 - отказать по причине |
| отсутствия показания к ВМП;|
| 3 - отказать в связи с наличием противопоказаний; |
| 4 - отказать в связи с несоответствием заболевания пациента |
| профилю МУ (МО). |
| /-----------------\ |
|2.4 Дата принятия решения | | |/| | |/| | | |
| \-----------------/ |
| /-------------\ |
|2.5 Код вида ВМП | | | | | | | | |
| \-------------/ |
| /-----------------\ |
|2.6 Дата планируемой госпитализации | | |/| | |/| | | |
| \-----------------/ |
| /-----------------\ |
|2.7 Дата отсроченной госпитализации | | |/| | |/| | | |
| \-----------------/ |
| /---------------\ |
|2.8 Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате | | |/| | |/| | | |
| госпитализации в МУ (МО) \---------------/ |
| /--\ |
|2.9 Способ уведомления | | 1 - почтой; 2 - телефонограммой; |
| \--/ 3 - по электронной почте |
| /----------------------------------------\|
|2.10 ФИО должностного лица | ||
| \----------------------------------------/|
| /----------------------------------------\|
|2.11 Наименование должности | ||
| \----------------------------------------/|
| /--------------------------------------\|
|2.12 Номер служебного телефона | ||
| должностного лица и адрес \--------------------------------------/|
| электронной почты |
| /----------------------\ |
|2.13 Подпись должностного лица | | М.П. |
| \----------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Комментарии: |
\-----------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |. | | | | |.| | | | | |.| | |
\---------------------------------/
3 ЭТАП - ОУЗ
/-----------------------------------------------------------------------\
| /--\ |
|3.1 Выданы талоны на проезд | | 1 - да; 2 - нет |
| \--/ |
| /-----------------\ |
|3.2 Дата выдачи талонов на проезд | | |/| | |/| | | |
| для отдельных категорий \-----------------/ |
| граждан |
| /--\ |
|3.3 Нуждается в сопровождении | | 1 - да; 2 - нет |
| \--/ |
| /----------------------------------------\|
|3.4 ФИО сопровождающего лица | ||
| \----------------------------------------/|
| /-----------------\ |
|3.5 Дата обращения пациента в МУ (МО) | | |/| | |/| | | |
| (согласовано с МУ (МО) \-----------------/ |
| /----------------------------------------\|
|3.6 ФИО должностного лица | ||
| \----------------------------------------/|
| /----------------------------------------\|
|3.7 Наименование должности | ||
| \----------------------------------------/|
| /-----------------------\ |
|3.8 Подпись должностного лица | | М.П. |
| \-----------------------/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |. | | | | |.| | | | | |.| | |
\---------------------------------/
4 ЭТАП - МУ (МО)
/-----------------\
4.1 Дата обращения пациента в МУ (МО) | | |/| | | / | | |
\-----------------/
/--\
4.2 Код принятого решения | | 1 - госпитализировать;
\--/ 2 - не госпитализировать
3 - отсрочить госпитализацию (причины)
/------------------------------------------\
4.3 ФИО должностного лица | |
\------------------------------------------/
/------------------------------------------\
4.4 Наименование должности | |
\------------------------------------------/
/------------------\
4.5 Подпись должностного лица | | М.П.
\------------------/
|
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |. | | | | |.| | | | | |.| | |
\---------------------------------/
5 ЭТАП - МУ (МО)
/-----------------------------------------------------------------------\
| /-----------------\ |
|5.1 Дата выписки пациента из МУ (МО)| | |/| | | / | | | |
| \-----------------/ |
| /--\ |
|5.2 Результат обращения за ВМП | | 1. ВМП оказана: |
| \--/ ВМП не оказана по причине: |
| 2 - добровольного отказа пациента |
| от ВМП; |
| 3 - рекомендован перевод в другое |
| МУ (МО); |
| 4 - другие причины |
| /-----------\ |
|5.3 Код диагноза при выписке (по МКБ-10) | | | |.| | (основной) |
| \-----------/ |
| /---------------\ /-------------\ |
|5.4 Код вида оказанной ВМП | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------/ \-------------/ |
| основной дополнительный |
| ---------------- --------------- |
| /----------------------------------\|
|5.5 Вид оперативного вмешательства | ||
| \----------------------------------/|
| /---------------\ /-------------\|
|5.6 Код стандарта оказанной ВМП | | | | | | | | | | | | | | | ||
| \---------------/ \-------------/|
| (основной) (дополнительный)|
| /--\ |
|5.7 Результат госпитализации | | 1 - выздоровление; 2 - улучшение; |
| \--/ 3 - без перемен; 4 - ухудшение; |
| 5 - летальный исход |
| /--\ |
|5.8 Рекомендовано | | 1 - восстановительное лечение; |
| \--/ 2 - повторная госпитализация |
| /-----------------------------------------\|
|5.9 ФИО должностного лица | ||
| \-----------------------------------------/|
| /-----------------------------------------\|
|5.10 Наименование должности | ||
| \-----------------------------------------/|
| /---------------------\ |
|5.11 Подпись должностного лица | | М.П. |
| \---------------------/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |. | | | | |.| | | | | |.| | |
\---------------------------------/
6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ
/-----------------------------------------------------------------------\
| /--\ /-------------------\|
|6.1 Завершение лечения по ВМП | | 6.2. Отказано | ||
| \--/ \-------------------/|
| /--\ |
|6.3 Реабилитация после оказания ВМП | | 1. ЛПУ; |
| \--/ 2. санаторно-курортное |
| учреждение |
| /-----------------\ |
|6.4 Дата принятия решения | | |/| | |/| | | |
| о реабилитации \-----------------/ |
| |
| /-----------------------------------------\|
|6.5 ФИО должностного лица | ||
| \-----------------------------------------/|
| /-----------------------------------------\|
|6.6 Наименование должности | ||
| \-----------------------------------------/|
| /---------------------\ |
|6.7 Подпись должностного лица | | М.П. |
| \---------------------/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |. | | | | |.| | | | | |.| | |
\---------------------------------/
Д - ДОКУМЕНТЫ
/--------------------------------\ /-------------\
1. | | | |
\--------------------------------/ \-------------/
/--------------------------------\ /-------------\
2. | | | |
\--------------------------------/ \-------------/
/--------------------------------\ /-------------\
3. | | | |
\--------------------------------/ \-------------/
|
-------------------------------
-------------------------------
/-----------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------/
/- М.П. Т. Реквизиты --------------------------------------------------\
| талона /---------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| /-\ |
| | | |
| \-/ |
| /-\ |
| | | |
| \-/ |
| /-\ |
| | | /---\ |
| \-/ | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
/---- О. Наименование органа управления здравоохранением субъекта ------\
| Российской Федерации (ОУЗ) |
| /------------------------------------------------------\|
| | ||
| \------------------------------------------------------/|
| /-----------\ |
| | | | | | | | |
| \-----------/ |
| /-------------------------------------------\|
| | ||
| \-------------------------------------------/|
\-----------------------------------------------------------------------/
/--- М. Данные направившей медицинской организации -------------------\
| -----------------\ |
| | | |
| \------------------------------------------/ |
| /-------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| \-------------------------/ |
| /-----------\ |
| | | | | | | | |
| \-----------/ |
| /------------------------------------------\ |
| | | |
| \------------------------------------------/ |
| /--------------------------------------\ |
| | | |
| \--------------------------------------/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
/---- И. Идентификационные данные пациента -----------------------------\
| /--------------------\ /----------------------\ |
| | | | | |
| \--------------------/ \----------------------/ |
| /--------------------\ |
| | | |
| \--------------------/ |
| /---------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------/ |
| /---\ |
| | | |
| \---/ |
| /---------------------------------------\ |
| | | |
| \---------------------------------------/ |
| /---------------------------------------\ |
| | | |
| \---------------------------------------/ |
| /---------------------------------------\ |
| | | |
| \---------------------------------------/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
/---- У. Учетные административные данные пациента ----------------------\
| /-\ /-------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | |
| \-/ /-\ \-------------------/ |
| | | /-----\ |
| \-/ | | | | |
| \-----/ |
| |
| /-\ |
| | | |
| \-/ |
| /-\ /-\ |
| | | | | |
| \-/ \-/ |
| /-\ |
| | | |
| \-/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------/
/-- 1. ЭТАП - ОУЗ ------------------------------------------------------\
| /-\ /-\ |
| | | | | |
| \-/ \-/ |
| /-\ |
| | | |
| \-/ |
| /---------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| /-----------\ |
| | | | | | | | |
| \-----------/ |
| /-----\ /-------------\ |
| | | | | | | | | | | | | |
| \-----/ \-------------/ |
| /-----------------------------------------------------\|
| | ||
| \-----------------------------------------------------/|
| /-------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| \-------------------------/ |
| /---------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| /-----------------------------------------\|
| | ||
| \-----------------------------------------/|
| /-----------------------------------------\|
| | ||
| \-----------------------------------------/|
\-----------------------------------------------------------------------/
/-- 2. ЭТАП - МУ -------------------------------------------------------\
| /---------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| /-\ /-\ |
| | | | | |
| \-/ \-/ |
| /-\ |
| | | |
| \-/ |
| |
| /---------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| /-------------\ |
| | | | | | | | | |
| \-------------/ |
| /---------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| /-----------------------------------------\|
| | ||
| \-----------------------------------------/|
| /-----------------------------------------\|
| | ||
| \-----------------------------------------/|
\-----------------------------------------------------------------------/
/-- 3. ЭТАП - ОУЗ ------------------------------------------------------\
| /-\ |
| | | |
| \-/ |
| /---------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| /---------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| /---------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| /---------------------------------------\|
| | ||
| \---------------------------------------/|
| /-\ |
| | | |
| \-/ |
| /---------------------------------------\|
| | ||
| \---------------------------------------/|
| /---------------------------------------\|
| | ||
| \---------------------------------------/|
| /--------------------------\ |
| | | |
| \--------------------------/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------/
/-- 4. ЭТАП - МУ -------------------------------------------------------\
| /---------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| /-\ /-\ |
| | | | | |
| \-/ \-/ |
| /---\ |
| | | | |
| \---/ |
| /---------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| /---------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| /---------------------------------------\|
| | ||
| \---------------------------------------/|
| /---------------------------------------\|
| | ||
| \---------------------------------------/|
| /--------------------------\ |
| | | |
| \--------------------------/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-- 5. ЭТАП - МУ -------------------------------------------------------\
| /---------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| /-\ /-\ |
| | | | | |
| \-/ \-/ |
| /-\ |
| | | |
| \-/ |
| |
| /-\ |
| | | |
| \-/ |
| /-----------\ |
| | | | | | | | |
| \-----------/ |
| /-------------\ /-------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-------------/ \-------------/ |
| /-------------\ /-------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-------------/ \-------------/ |
| /-\ |
| | | |
| \-/ |
| /---------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| /---------------------------------------\|
| | ||
| \---------------------------------------/|
| /---------------------------------------\|
| | ||
| \---------------------------------------/|
| /--------------------------\ |
| | | |
| \--------------------------/ |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------/
/--- 6. ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ ------------------------------------------\
| /---\ |
| | | | |
| \---/ |
| |
| |
| |
| |
| |
| /---------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| /-----------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------/ |
| /-\ |
| | | |
| \-/ |
| /---------------------------------------\|
| | ||
| \---------------------------------------/|
| /---------------------------------------\|
| | ||
| \---------------------------------------/|
| /--------------------------\ |
| | | |
| \--------------------------/ |
\-----------------------------------------------------------------------/