Приложение N 6. Отчетная форма N 67-ФМУ-М (квартальная, годовая) "Сведения о предоставлении гражданам РФ высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и использовании бюджетных ассигнований федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи федеральным медицинским учреждением"

Приложение N 6

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 16 апреля 2010 г. N 242н

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и использовании бюджетных ассигнований федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи федеральным медицинским учреждением за________________________20___г. (квартал, год)
Представляет ежеквартально и за отчетный год:		Сроки представления:		Отчетная форма N 67-ФМУ-М Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2009 г. N 242н
Федеральное медицинское учреждение, участвующее в оказании высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию - в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации		Квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом; Годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным
Наименование федерального медицинского учреждения _______________________________________________________ Почтовый адрес, адрес электронной почты ___________________				Квартальная, годовая (подчеркнуть)
Код формы по ОКУД	Код
	Федерального медицинского учреждения по ОКПО	Территории по ОКАТО	Министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета

Раздел 1.1. Расходы за отчетный период

Единица измерения: тыс. руб.
N п/п	Предусмотрено финансовое обеспечение в соответствии с утвержденным государственным заданием	Профинансировано за отчетный период						Расходы федерального медицинского учреждения за отчетный период
		Всего	в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления					Всего	в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления
			211	213	225	310	340		211	213	225	310	340
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1
2	Финансовое обеспечение с учетом корректировки государственного задания

Раздел 1.2. Расходы с начала года*

Единица измерения: тыс. руб.
N п/п	Предусмотрено финансовое обеспечение в соответствии с государственным заданием	Профинансировано с начала года						Расходы федерального медицинского учреждения с начала года
		Всего	в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления					Всего	в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления
			211	213	225	310	340		211	213	225	310	340
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
	Финансовое обеспечение с учетом корректировки государственного задания

_____________________________

* Сведения предоставляются нарастающим итогом с начала года

Раздел 2. Сведения об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию.

N п/п	Наименование профиля ВМП в соответствии с утвержденным государственным заданием	Данные об оказании высокотехнологичной медицинской помощи по числу пролеченных больных
		всего	в том числе
			мужчин	женщин	детей	детей-инвалидов	городских жителей	жителей села
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
2
Итого оказано ВМП

Раздел 2.1. Сведения об оказании высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в разрезе субъектов Российской Федерации.

N п/п	Субъекты Российской Федерации, населению которых оказывается ВМП федеральным медицинским учреждением	Наименование профиля ВМП в соответствии с утвержденным государственным заданием	Число пролеченных больных по профилям ВМП							Всего
1	2	3	4	5
1.		план - всего
		в том числе дети
		факт - всего
		в том числе дети
	Итого запланированное число больных
	в том числе дети
	Итого пролечено больных
	в том числе детей
	Итого запланированное число больных с учетом корректировки государственного задания
	в том числе дети

Руководитель федерального медицинского учреждения __________ ____________

                                                   (подпись)   (ф.и.о.)

Ответственный исполнитель ______________________________________________

                              (ф.и.о., должность, контактный телефон)

М.П.                                          Дата