Приложение N 5. Форма N 107-1/у "Рецептурный бланк"

Приложение N 5

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 12 февраля 2007 г. N 110

 

                            Рецептурный бланк

Министерство здравоохранения             Код учреждения по ОКУД

и социального развития                   Код учреждения по ОКПО

Российской Федерации                     Медицинская документация

Наименование (штамп)                     Форма N 107-1/у

учреждения                               Утверждена приказом Министерства

                                         здравоохранения и социального

                                         развития Российской Федерации

                                         от 12 февраля 2007 г. N 110

 

_________________________________________________________________________

 

                                РЕЦЕПТ

 

                (взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

                       "____"______________200  г.

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. больного _________________________________________________________

Возраст _________________________________________________________________

Ф.И.О. врача ____________________________________________________________

 

Руб. Коп. Rp.

.........................................................................

.........................................................................

_________________________________________________________________________

Руб. Коп.Rp.

.........................................................................

.........................................................................

_________________________________________________________________________

Руб. Коп. Rp.

.........................................................................

.........................................................................

_________________________________________________________________________

 

Подпись и личная печать врача                                  М.П.

 

     Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев, 1 года   (ненужное

зачеркнуть)