Приложение 1
по таможенным и иным платежам
с применением микропроцессорных
пластиковых карт (таможенных карт)
/--------------------------\
| Таможня |______ Наименование таможни
| Таможенный пост 2 |______ Наименование поста
| Профсоюзная ул., 15 |______ Адрес таможни
Номер | Москва |
терминала _____ | т12345679 в:0007 |______ Номер отчета
Номер поста _____ | U9092345678 Чек:0002 |______ Номер чека
| * * * * ТК * * * * |______ Тип карты
Срок | 1234567891011120 |______ Номер карты
действия _____ | 11/01 (S) |
карты | |
| Плательщик |______
| Наименование организации |______ Плательщик
| ИНН: 123456789012 | ИНН плательщика
| ОКПО: 12345678 |______ Код ОКПО плательщика
| |
| Декларант |
| ИНН: 555555555555 |______ ИНН декларанта
| ОКПО: 44444444 |______ Код ОКПО декларанта
| Сумма |
| Руб. 123.20 |______ Сумма, подлежащая
| ________________________ | уплате
| **** Pin проверен ***** |
| Код авториз.: <1> 229814 |______ Код авторизации
| ** 04/12/2000 11:25 |______ Дата и время
| | операции
| .................. |
\--------------------------/
/--------------------------\
| Таможня |______ Наименование таможни
| Таможенный пост 2 |______ Наименование поста
| Профсоюзная ул., 15 |______ Адрес таможни
Номер | Москва |
терминала _____ | т12345679 в:0007 |______ Номер отчета
Номер поста _____ | U9092345678 Чек:0002 |______ Номер чека
| * * * * ТК * * * * |______ Тип карты
Срок | 1234567891011120 |______ Номер карты
действия _____ | 11/01 (S) |
карты | |
| Плательщик |______
| Наименование организации |______ Плательщик
| ИНН: 123456789012 | ИНН плательщика
| ОКПО: 12345678 |______ Код ОКПО плательщика
| |
| Декларант |
| ИНН: 555555555555 |______ ИНН декларанта
| ОКПО: 44444444 |______ Код ОКПО декларанта
| Сумма |
| Руб. 123.20 | Сумма, подлежащая
| | уплате
| Операцию подтверждаю |
| подпись плательщика |
| |
| Подпись инспектора |
| ________________________ |
| **** Pin проверен ***** |
| Код авториз.: <1> 229814 |______ Код авторизации
| ** 04/12/2000 11:25 |______ Дата и время
| | операции
| .................. |______ Место для паспортных
\--------------------------/ данных