Приложение N 7. Форма N 12-Д-4-М (ежемесячная) "Сведения о мониторинге дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства"

Приложение N 7

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 31 марта 2010 г. N 203н

Сведения
о мониторинге дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства*

за_______________20_____г.

Представляют:	Сроки представления		Форма N 12-Д-4-М
Федеральное медико-биологическое агентство: - Минздравсоцразвития России	Ежемесячные - до 10-го числа месяца, следующего за отчетным; годовые - 20 числа месяца, следующего за отчетным		Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 31 марта 2010 г. N 203н ежемесячная

Наименование отчитывающегося учреждения здравоохранения ____________________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающегося учреждения по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6

1. Сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих дополнительную диспансеризацию работающих граждан

(1000)

	N строки	Число учреждений здравоохранения, осуществляющих дополнительную диспансеризацию
		всего*	из них:				Число организаций, прикрепленных к учреждениям здравоохранения для прохождения дополнительной диспансеризации
			в полном объеме собственными силами	на договорной основе в связи с отсутствием
				необходимого диагностического оборудования	необходимых специалистов	необходимых специалистов и диагностического оборудования
1	2	3	4	5	6	7	8
Всего	01

______________________________

* Графа 3 заполняется Федеральным медико-биологическим агентством.

2. Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан

(2000)

	N строки	Число граждан			Распределение граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, по группам состояния здоровья
		подлежащих дополнительной диспансеризации	прошедших дополнительную диспансеризацию за отчетный период (законченный случай)	проходящих дополнительную диспансеризацию в отчетном периоде (незаконченный случай)	I группа - практически здоровые	II группа - риск развития заболеваний	III группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях	IV группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационарах	V группа нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего	01

3. Результаты дополнительной диспансеризации работающих граждан

(3000)

Заболевания и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях	N строки	Код заболевания по МКБ-10	Число заболеваний, впервые выявленных у граждан во время дополнительной диспансеризации
1	2	3	4
Всего заболеваний,
из них:
Туберкулез	1	А15-А19
Злокачественные новообраз