Приложение N 3. Форма N 12-Д-1-10-1 (полугодовая, годовая) "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства"

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 31 марта 2010 г. N 203н

Сведения
о дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении федерального медико-биологического агентства

за________полугодие 20___г., 20___ г.

Представляют:	Сроки представления		Форма N 12-Д-1-10-1
Федеральные учреждения здравоохранения, находящиеся в ведении ФМБА России, проводящие дополнительную диспансеризацию работающих граждан: - Федеральному медико-биологическому агентству;	полугодовые - 10 июля годовые - 15 января		Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 31 марта 2010 г. N 203н
Федеральное медико-биологическое агентство: - Минздравсоцразвития России	полугодовые - 20 июля годовые - 25 января		Полугодовая Годовая

Наименование отчитывающейся организации _____________________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6

Сведения о дополнительной диспансеризации

(1000)

Наименование	N строки	Число лиц		Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья						Из числа прошедших ДД (графа 4) нуждалось в санаторно-курортном лечении	Направлено граждан
		подлежащих дополнительной диспансеризации (ДД)	прошедших ДД	I группа - практически здоровые	II группа - риск развития заболеваний	III группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях		IV группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационаре, всего	V группа - нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), всего		на госпитализацию в стационар	в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения для решения вопроса об оказании ВМП
						всего	в т.ч. выявленные при ДД
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Всего работающих,	0.0
в том числе
в бюджетных организациях	1.0

 "____"_______________ ____________ г.

 __________________________________             Руководитель федерального учреждения здравоохранения,

 (должность, ф.и.о., номер телефона             находящегося в ведении ФМБА России

 исполнителя)                                   _____________________ ______________________________

                                                       (подпись)           (расшифровка подписи)