Приложение N 2. Учетная форма N 131/у-ДД-10-1 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина в федеральном учреждении здравоохранения, находящемся в ведении Федерального медико-биологического агентства"

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 31 марта 2010 г. N 203н

 ______________________________________________________                Медицинская документация

 (наименование федерального учреждения здравоохранения,            Учетная форма N 131/у-ДД-10-1

   находящегося в ведении ФМБА России, проводящего            Утверждена приказом Минздравсоцразвития

          дополнительную диспансеризацию,                         России от 31 марта 2010 г. N 203н

                   код по ОГРН)

Карта
учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина в федеральном учреждении здравоохранения, находящемся в ведении Федерального медико-биологического агентства
(медицинская карта амбулаторного больного)

1. Фамилия, имя, отчество_________________________________________________________________________

2. Пол: М-1; Ж-2

                                /-----------------------------------------------\

3. Номер страхового полиса ОМС  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                \-----------------------------------------------/

4. Дата рождения (число, месяц, год)_________________

5. Адрес места жительства:_______________________________________________________город - 1, село - 2

_____________________________ул.____________________дом______ корп._______кв.________телефон________

6. Место работы ____________________________________________________________________________________

телефон служебный_____________________

7. Организация бюджетная: "да"___1, "нет"___2 (нужное отметить)

8. Профессия, должность ____________________________________________________________________________

9. Прикреплен   к   данному   федеральному учреждению   здравоохранения ФМБА России для: постоянного

динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра

- 3; дополнительного медицинского осмотра - 4 (нужное отметить)

10. Учреждение   здравоохранения,   к   которому  прикреплен гражданин для постоянного динамического

наблюдения (наименование, юридический адрес)

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

11. Осмотры врачей-специалистов

Специальность врача	N строки	Код врача	Дата осмотра	Заболевания (код по МКБ-10)			Результат ДД							Ф.И.О., подпись врача
							практически здоров (I группа здоровья)	риск развития заболевания (II группа здоровья)	нуждается в дополнительном лечении, обследовании
				ранее известное хроническое	выявленное во время дополнительной диспансеризации (ДД)	в том числе на поздней стадии			амбулаторном (III группа здоровья)	в том числе по заболеваниям, выявленным при ДД	стационарном (IV группа здоровья)	в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (V группа здоровья)	санаторно-курортном
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Терапевт	01
Акушер-гинеколог	02
Невролог	03
Хирург	04
Офтальмолог	05
Дополнительные консультации врачей-специалистов (вписать):	06

12. Лабораторные и функциональные исследования*

Перечень исследований	N строки	Дата исследования	Дата получения результата
Клинический анализ крови	01
Биохимический анализ крови:	02
общий белок	03
холестерин крови	04
липопротеиды низкой плотности сыворотки крови