Приложение N 2. Учетная форма N 131/у-ДД-10-1 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина в федеральном учреждении здравоохранения, находящемся в ведении Федерального медико-биологического агентства"

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 31 марта 2010 г. N 203н

 ______________________________________________________                Медицинская документация

 (наименование федерального учреждения здравоохранения,            Учетная форма N 131/у-ДД-10-1

   находящегося в ведении ФМБА России, проводящего            Утверждена приказом Минздравсоцразвития

          дополнительную диспансеризацию,                         России от 31 марта 2010 г. N 203н

                   код по ОГРН)

Карта
учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина в федеральном учреждении здравоохранения, находящемся в ведении Федерального медико-биологического агентства
(медицинская карта амбулаторного больного)

1. Фамилия, имя, отчество_________________________________________________________________________

2. Пол: М-1; Ж-2

                                /-----------------------------------------------\

3. Номер страхового полиса ОМС  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                \-----------------------------------------------/

4. Дата рождения (число, месяц, год)_________________

5. Адрес места жительства:_______________________________________________________город - 1, село - 2

_____________________________ул.____________________дом______ корп._______кв.________телефон________

6. Место работы ____________________________________________________________________________________

телефон служебный_____________________

7. Организация бюджетная: "да"___1, "нет"___2 (нужное отметить)

8. Профессия, должность ____________________________________________________________________________

9. Прикреплен   к   данному   федеральному учреждению   здравоохранения ФМБА России для: постоянного

динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра

- 3; дополнительного медицинского осмотра - 4 (нужное отметить)

10. Учреждение   здравоохранения,   к   которому  прикреплен гражданин для постоянного динамического

наблюдения (наименование, юридический адрес)

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

11. Осмотры врачей-специалистов

Специальность врача	N строки	Код врача	Дата осмотра	Заболевания (код по МКБ-10)			Результат ДД							Ф.И.О., подпись врача
							практически здоров (I группа здоровья)	риск развития заболевания (II группа здоровья)	нуждается в дополнительном лечении, обследовании
				ранее известное хроническое	выявленное во время дополнительной диспансеризации (ДД)	в том числе на поздней стадии			амбулаторном (III группа здоровья)	в том числе по заболеваниям, выявленным при ДД	стационарном (IV группа здоровья)	в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (V группа здоровья)	санаторно-курортном
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Терапевт	01
Акушер-гинеколог	02
Невролог	03
Хирург	04
Офтальмолог	05
Дополнительные консультации врачей-специалистов (вписать):	06

12. Лабораторные и функциональные исследования*

Перечень исследований	N строки	Дата исследования	Дата получения результата
Клинический анализ крови	01
Биохимический анализ крови:	02
общий белок	03
холестерин крови	04
липопротеиды низкой плотности сыворотки крови	05
триглицериды сыворотки крови	06
креатинин крови	07
мочевая кислота крови	08
билирубин крови	09
амилаза крови	10
сахар крови	11
Клинический анализ мочи	12
Онкомаркер СА-125 (женщинам после 45 лет)	13
Онкомаркер PSA (мужчинам после 45 лет)	14
Электрокардиография	15
Флюорография	16
Маммография (женщинам после 40 лет)	17
Цитологическое исследование мазка из цервикального канала	18
Дополнительные исследования	19

13. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Взят под диспансерное наблюдение __________________, диагноз (МКБ-10)

                                           (дата)

__________________________________________________

15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД:____________

16. Снят   с   диспансерного наблюдения в течение года по причине (нужное

отметить):

выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,

в том числе в течение 6-ти месяцев после ДД - 4.

Дата завершения ДД__________________

Врач-терапевт   участковый    (врач   общей    практики (семейный врач),

врач-терапевт цеховый)

_______________________    ______________________________

  (фамилия, и.о.)                   (подпись)

______________________________

* Копии результатов исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за гражданином.