Приложение N 3. Карточка личного приема гражданина

Приложение N 3
к Инструкции (п. 12)

Форма

КАРТОЧКА
личного приема гражданина

(Лицевая сторона)

Фамилия ______________________________________________________________ Имя, отчество ________________________________________________________ Адрес ________________________________________________________________ Дата приема __________________________________________________________ Содержание просьбы ___________________________________________________ Кто проводил прием ___________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) Принято письменное обращение. Направлено в ___________________________ ___________________________________________ "__" _____________ 20__ г. Регистрационный N _________

(Оборотная сторона)

Отметка о результатах приема (просьба удовлетворена, в просьбе отказано, даны необходимые разъяснения, выдано предписание и тому подобное) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Примечание ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________