- Главная
- Приказ Федерального фонда ОМС от 18 января 2011 г. N 10 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234"
- Приложение 4. Реестр счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
Приложение 4. Реестр счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение 4
Реестр
счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
на____________20_года
|
|
Коды |
|
|
Медицинская организация - отправитель ________________________________________ |
Форма РД-ДС по ОКУД |
|
|
(наименование медицинской организации) |
по ОКПО |
|
|
Вид деятельности __________________________________________________________ |
по ОГРН |
|
|
Организационно-правовая форма/форма собственности __________________________ |
по ОКВЭД |
|
|
Учреждение-получатель _____________________________________________________ |
|
|
|
(наименование учреждения) |
по ОКПО |
|
|
Периодичность: ежемесячно, 10 числа _________________________________________ |
по ОГРН |
|
|
Единица измерения (руб.) ____________________________________________________ |
по ОКУД |
|
|
Договор между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и медицинской организацией ___________________________________________________ |
по ОКЕИ |
|
|
(дата заключения договора и N договора) |
|
|
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Пол м/ж |
Дата рождения (число, месяц, год) |
Адрес по месту регистрации |
N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис |
Диагноз по МКБ-10 (основной) |
Норматив затрат на проведение диспансеризации, руб. |
Даты проведения осмотров врачами-специалистами и проведения лабораторных и функциональных исследований |
|||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
... |
25 |
... |
|
Возраст детей от 0 до 4 лет включительно | |||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возраст детей от 5 до 17 лет включительно | |||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации ____________________ ________________________
(расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер ____________________ ________________________
(расшифровка подписи)
Открыть документ в системе ГАРАНТ