Приложение 4. Реестр счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Коды

Медицинская организация - отправитель ________________________________________

Форма РД-ДС по ОКУД

(наименование медицинской организации)

по ОКПО

Вид деятельности __________________________________________________________

по ОГРН

Организационно-правовая форма/форма собственности __________________________

по ОКВЭД

Учреждение-получатель _____________________________________________________

по ОКОПФ/ОКФС

(наименование учреждения)

по ОКПО

Периодичность: ежемесячно, 10 числа _________________________________________

по ОГРН

Единица измерения (руб.) ____________________________________________________

по ОКУД

Договор между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и медицинской организацией ___________________________________________________

по ОКЕИ

(дата заключения договора и N договора)

N п/п

Фамилия,

имя, отчество

Пол м/ж

Дата

рождения

(число, месяц, год)

Адрес

по месту

регистрации

N, серия полиса ОМС и

название СМО,

выдавшей полис

Диагноз по МКБ-10 (основной)

Норматив затрат на проведение диспансеризации, руб.

Даты проведения осмотров врачами-специалистами и проведения лабораторных и функциональных исследований

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

...

25

...

Возраст детей от 0 до 4 лет включительно

Итого

Возраст детей от 5 до 17 лет включительно

Итого

Всего