- Главная
- Приказ Федерального фонда ОМС от 18 января 2011 г. N 10 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234"
- Приложение 2. Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
Приложение 2. Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение 2
Заявка
на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
________________________________________________________________
(период)
_________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
|
Наименование показателей |
N строк |
|
|
Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий финансовый год, чел. |
1 |
|
|
Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий месяц всего, чел. |
2 |
|
|
в том числе*(1): - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. |
2.1 |
|
|
- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. |
2.2 |
|
|
Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка*(2): |
3 |
X |
|
- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб. |
3.1 |
|
|
- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб. |
3.2 |
|
|
Расчетная сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий месяц, тыс. руб. (стр. 4.1 + стр. 4.2), всего |
4 |
|
|
в том числе: - в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 2.1 х стр. 3.1). тыс. руб. |
4.1 |
|
|
- в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 2.2 х стр. 3.2). тыс. руб. |
4.2 |
|
|
Остаток неиспользованных средств на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации {на дату представления заявки), тыс. руб.*(3) |
5 |
|
|
Недостаток средств, необходимых согласно реестру счетов на оплату расходов проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в предыдущем месяце (на дату представления заявки), тыс. руб. |
6 |
|
|
Сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, тыс. руб. |
7 |
|
|
на текущий месяц, тыс. руб. |
7.1 |
|
|
за предыдущий год*(4), тыс. руб. |
7.2 |
|
|
Сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с даты заключения Договора*(5) на текущий год до 1 -го числа месяца начала предоставления субсидий на проведение диспансеризации, тыс. руб. |
8 |
|
|
в том числе: - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. |
8.1 |
|
|
- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. |
8.2 |
|
Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования _____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования _____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Справочная информация указывается на дату представления заявки:
|
Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным медицинскими организациями реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы, в отношении которых была проведена диспансеризация, всего, чел. |
1 |
X |
|
в текущем году |
1.1 |
|
|
в том числе: - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. |
1.1.1 |
|
|
- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. |
1.1.2 |
|
|
в предыдущем году*(4) |
1.2 |
|
|
в том числе: - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. |
1.2.1 |
|
|
- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. |
1.2.2 |
|
|
Подлежат оплате счета по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, после проведения медико-экономической экспертизы, тыс. руб. |
2 |
X |
|
с начала текущего года |
2.1 |
|
|
за предыдущий год*(4) |
2.2 |
|
|
Израсходовано средств на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (с начала текущего года), тыс. руб. (стр. 3.1 + стр. 3.2) |
3 |
|
|
в том числе: - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. |
3.1 |
|
|
- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. |
3.2 |
|
_____________________________
*(1) Заполняется на основании данных органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд в срок до 15-го числа текущего месяца;
*(2) утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с Министерством образования и науки Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования на финансовый год в соответствии с пунктом 2 постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234;
*(3) подтверждается копией банковской выписки счета территориального фонда, предназначенного для перечисления субсидии, заверенной печатью территориального фонда, подписью директора и главного бухгалтера территориального фонда;
*(4) заполняется для завершения расчетов по проведенной в предыдущем году диспансеризации согласно представленным медицинскими организациями реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы;
*(5) договор территориального фонда с медицинскими организациями в соответствии с типовой формой, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234.
Открыть документ в системе ГАРАНТ