Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Росздравнадзора от 22 ноября 2010 г. N 10609-Пр/10 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

(с изменениями от 2 июля 2008 г., 22 ноября 2010 г.)

Регистрационный номер __________________________________ от _____________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                                   В Федеральную службу

                                                    по надзору в сфере

                                                     здравоохранения и

                                                   социального развития

                                 Заявление

         (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_____*О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

_____*Об оформлении приложения к лицензии  на  осуществление  фармацевтической

деятельности N _________________, предоставленной_____________________________

                                           (наименование лицензирующего органа)

______________________________срок действия с_______________по________________

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)		Виды работ, осуществляемые на объекте
	__* Аптека			________*розничная торговля лекарственными средствами ________*розничная торговля лекарственными средствами ________*с правом изготовления лекарственных средств
	__* Аптечный пункт			________*розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств ________*розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств
	__* Аптека ЛПУ			________* с правом изготовления лекарственных средств ________*с правом изготовления лекарственных средств ________*без права изготовления лекарственных средств ________*без права изготовления лекарственных средств
	__* Аптечный киоск __* Аптечный магазин			__розничная торговля лекарственными средствами
	* Аптечный склад			________*оптовая торговля лекарственными средствами ________*оптовая торговля лекарственными средствами
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _________ N _________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		__________________________________ Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции ________ __________________________________
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________ N _________
12.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/ лицензиата
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

______________________________

* Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

             (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

                           индивидуального предпринимателя)

действующего на основании __________________________  просит предоставить

                     (документ, подтверждающий полномочия)

лицензию    на   осуществление   фармацевтической   деятельности/оформить

приложение к лицензии на  осуществление   фармацевтической   деятельности

(нужное подчеркнуть).

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

"____"___________200_ г.    Руководитель

                            организации-заявителя _______________________

                                                      (Ф.И.О., подпись)

                                                             М.П.

 Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что _____________________________________,

                                             (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

                                                 (наименование соискателя

______________________________________________представил, а лицензирующий

лицензии (лицензиата)

орган ___________________________________________________________________

         (наименование лицензирующего органа)

принял "___"______________ 200__г. за N ___________________ нижеследующие

документы для предоставления лицензии на  осуществление  фармацевтической

деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление
2	Копии* учредительных документов
3	Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии
4	Копии* документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
5	Копии* документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
6	Копия* выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил
7	Копии* документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста
8	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

______________________________

* Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал  ________________      Документы принял  _______________

__________________________________    ___________________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)            (Ф.И.О., должность, подпись)

                                                М.П.