Приложение N 2.Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

Информация об изменениях:

Приказом Росздравнадзора от 22 ноября 2010 г. N 10609-Пр/10 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторах MS-Word и MS-Excel

Приложение N 2

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

(с изменениями от 22 ноября 2010 г.)

Регистрационный номер __________________________________ от _____________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                                   В Федеральную службу

                                                    по надзору в сфере

                                                     здравоохранения и

                                                   социального развития

                               Заявление

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

      О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

                     на фармацевтическую деятельность

регистрационный N ____________, выданного________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

на срок с ________________по_________________________

      в связи с:

      __________*реорганизацией юридического лица в форме  преобразования

      __________*изменением наименования юридического  лица   или   имени

      индивидуального предпринимателя

      __________*изменением места нахождения юридического лица или  места

      жительства индивидуального предпринимателя

      __________* изменением адресов мест  осуществления   лицензируемого

      вида  деятельности   юридическим    лицом    или     индивидуальным

      предпринимателем

      __________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

      __________* продлением срока действия лицензии

		Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	2	3	4
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	Адрес ________________ Основание использования ________________ Вид обособленного объекта ________________	1. Адрес ________________ Основание использования ________________ Основание изменения ________________ Вид обособленного объекта ________________
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк:серия ___________ N  ______________	Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ____________ N  _______________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции ________________ ________________	Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции ________________ ________________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия __________ N ______________	Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия __________ N ______________
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________________ __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________________ Бланк: серия _____________ N ___________________
13.	Контактный телефон, факс лицензиата
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

______________________________

* Нужное указать.

в лице

________________________________________________________________________,

 (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального

                            предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить  документ,   подтверждающий   наличие   лицензии   на

осуществление фармацевтической деятельности.

     Копию платежного поручения с оригинальной  отметкой банка о принятии

к  исполнению  платежа (государственной  пошлины в размере 200 рублей) за

переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"____"_________200__г.      Руководитель

                            организации-заявителя _______________________

                                                    (Ф.И.О., подпись)

                                                   М.П.