Приложение 2. Форма N 14-Ф "Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинским учреждением"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение 2

к приказу Федерального фонда ОМС

от 27 июня 2006 г. N 71

Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинским учреждением

за январь -__________________________200_ г.

(нарастающим итогом)

Представляют:	Сроки представления		Форма N 14-Ф
медицинское учреждение - территориальному фонду ОМС - страховой медицинской организации	в сроки, установленные территориальным фондом ОМС, страховой медицинской организацией		Утверждена приказом ФОМС от 27.06.2006 г. N 71
			Квартальная

Наименование отчитывающейся организации_______________________

Почтовый адрес_____________

I. Поступление средств ОМС

рублей

Наименование показателя	N строки	Величина показателя
1	2	3
Остаток средств на начало года	01
Поступило средств за отчетный период - всего	02
в том числе:
- из территориального фонда (филиала) - всего	03
из них:
на оплату территориальной программы ОМС	04
в том числе:
за лечение застрахованных граждан других субъектов РФ	05
на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС	06
штрафы, пени	07
прочие поступления	08
- из страховых медицинских организаций - всего	09
в том числе:
на оплату территориальной программы ОМС	10
из них:
за лечение застрахованных граждан других субъектов РФ	11
штрафы, пени	12
прочие поступления	13
- из других источников (расшифровать)	14
	1401
	1402

II. Расход средств ОМС

рублей

Наименование показателя	N строки	Кассовые расходы
		Всего	в том числе:
			на территориальную программу ОМС	на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам	другие расходы
1	2	3	4	5	6
Израсходовано средств за отчетный период	15
в том числе:
заработная плата	16
начисления на оплату труда	17
медикаменты, перевязочные средства	18
продукты питания	19			X
мягкий инвентарь и обмундирование	20
прочие расходы	21
Остаток средств на конец отчетного периода	22		X	X	х

Руководитель              ___________________    ___________

организации                 (Ф.И.О.)               (подпись)

Главный                   ___________________    ___________

бухгалтер                   (Ф.И.О.)               (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за          ____________    _________________  _________

составление формы         (должность)          (Ф.И.О.)     (подпись)

                         _____________________     "__" _____200_ года

                         (номер контактного      (дата составления

                          телефона)              документа)